作者 | 张一盾
2016年，北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授、博士生导师李玲在一次演讲中说：“我觉得其实我们是缺乏支撑医生'天使翅膀'的制度安排。我们现在制度上是逼着他就得创收。”按此说法，假如每位医生都是“理性经济人”，那么无疑会按照患者所能提供的价值，将之分为三六九等。
前不久，一位在三甲医院工作过的医生就此话题与蓝蜓君深入交流，表达了他的看法。
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【84岁老人，一直待在急诊留观室】
先给大家讲一个我曾遇到过的真事。
一位84岁的老人生病，一直住在我们医院急诊科，病情不算很重，不用去抢救室，只能长时间待在留观室，就是不能被收治进普通病房。他儿子老刘只好请假，没日没夜地在急诊陪护，当时已经2周多了。
那天我正好路过急诊办事，简单询问过他父亲的情况，老刘叹了口气，说急诊留观室没法待，在地下一层空间小，满满当当有30多个病人，再加上陪护的家属，比菜市场还热闹，而患者就在一张小床上一直躺着，周围用帘子隔开，一整天见不着阳光，让人心情很差。
他父亲因为消化道出血来急诊，同时还患有很多疾病：脑梗、2型糖尿病，高血压、肾病和褥疮。发病后就一直在急诊禁食，输营养液、打止血药。
记得老刘最后苦笑着说，他想尽办法去让老父亲住普通病房，但是来会诊的医生，无论是消化内科的还是肾内科、神经内科的，都说现在没床，只能在急诊留观室住着，还建议他转院找别的医院住院。
可是，别的医院哪有这么好找。留观室周围的人，不少都年龄比较大，肠梗阻的、呼吸困难的、心衰的，都是很难住进病房的患者。
其实据我所知，我的同事们当时是在不断评价和挑选患者收入病房。在现实中，病情越复杂棘手，年龄越大的患者，就越不容易住上院。
2
【“烂病人”】
今天谈的这个话题有些敏感。把患者按质量进行划分，是行业里心照不宣的事，谁也不会拿出来挂在嘴上，但每个医生心里都有杆秤。
医生也是人，是人就有七情六欲，会趋利避害。医生也希望能收治花费精力不多、能赚到钱、麻烦少的患者。为了患者不惜一切代价宁愿牺牲自己的医生，肯定有，但只能是极少数。
很多患者和家属都有一个误解，觉得医生都会、应该对所有患者一视同仁，病情严重的患者会优先收治。但实际情况并非如此，门诊患者、病情严重的患者，急诊不能拒诊，但医院的普通病房，尤其是大医院的病房，是一直会评估患者的质量，再决定是否收取。
在日常工作中，医生会为了自己的利益，收治“质量高”的患者，而不愿意收治会明显增加工作量或是带来麻烦的“低质量”患者。所以，当这些患者需要住院治疗但床位有限时，如果你是通知患者入院的管床医生，你会怎么选择？
患者在医生眼里，是明确分质量高低的，质量很低的患者有时会被我们称为“烂病人”。
那么在医生眼里，患者质量高低的划分标准是什么？
不同医生的评价方式不同。但大多数情况是根据4点：年龄、合并症、病情棘手程度、体力状态。当然，有时还有经济情况，万一患者特别穷，住上院交不了住院费，三天两头要催缴费甚至逃费，也会很麻烦。
年龄越大、合并症越多（意味着越麻烦）、病情越棘手、体力状态越差（意味着住院时间长），这样的患者在医生眼里质量越低，属于“烂病人”。
举个例子。一位是30岁的、平素体健的肺炎患者，另一位是90岁的、合并10多种内科疾病无法行走的肺炎患者，显然，呼吸科普通病房更愿意收治第一位患者，因为治疗起来简单、相对耗时短，甚至成就感也更高。
回到刚才老刘父亲的情况上来，老刘父亲年龄大、合并症多、病情也相对重、体力情况也差，显然不是优先收治的对象。病房的医生会寻找质量更高的患者收治占床，而不会考虑他。
3
【不愿收“低质量患者”的三个原因】
如果收治了“差患者”，我们会面临什么问题？
一是医生、护士的工作量显著增加。很多时候，医生宁愿收治3例普通患者，也不愿意收治1例病情严重、复杂的患者，为什么？因为后者的工作量，可能明显超过前者的工作量。
就比如说写病历吧。普通患者病历简单，查体也没有异常，合并症少，20分钟就可以写完。病情严重、复杂的患者，病历也复杂得多，整理起来麻烦，查体有很多异常情况，化验检查也有很多异常，需要分析原因，耗费的时间精力就很多。
而病情棘手的患者，一个科室经常应付不来，需要请多个科室会诊，这每一项工作都要医生多花费时间精力。
护士的工作量也明显增加。护理是分等级的，越重的患者等级越高，需要记录和观察的数据越多，操作也越多。普通患者可能3天采一次血，病情严重、麻烦的患者，可能1天采3次血，各种操作也很多。所以普通病房收治了病情相对重一些的患者，就可能会被护士埋怨。不开玩笑，如果医生多收治“烂病人”，有的护士还可能会翻脸。
第二是风险增加。“好”的患者合并症少，体力好。比如做手术，出事的风险小，医生也很放心。病情较重、相对麻烦的患者通常体力很差，合并症多，如果进行手术，那当然风险增加了很多，术后并发症、死亡风险明显升高，并且这种患者住院期间其他的突发风险，比如血栓、感染、出血等，会增加医生的压力。医生需要及时处理意外，有时候，一个患者突发的风险，就可以让多位医生增加额外的6小时工作量，还没有实际回报。
第三是收入反而可能下降。医院要求的是什么？是病床周转，是工作量。一个病情重又麻烦的患者，恢复起来慢，住院时间也延长。普通患者可能住3-7天就出院，而“质量低”的患者经常需要3周，甚至数月，这么长时间其实可以收5-10位患者了。按照业内说法，这是“砸手里了”。
所以，人们觉得病房收治患者都是一律平等，其实很多时候不是这样。事实上，很多医院病房的医生会千方百计收治自己想收治的那类患者，而争取让麻烦的患者换医院治疗，换不了医院，可以继续待在急诊科。
每个医院的科室，通常都想做大做强，尽量收治高质量的患者，然后把质量差的患者交给别的医院负责。这样做钱多事少风险小，何乐而不为？
4
【潜规则】
当然，现实生活很复杂，医疗也很复杂。很多因素会导致医生拒绝“质量高”的病人，反而收治“质量低”的病人，这就是常说的“潜规则”。最常见的情况有如下几种：
一是关系到位。“质量低”的病人具备强而有力的关系，尤其是有实力的院领导指示收治，毫无疑问会被第一时间紧急收治。当然，有的院领导实力不强，和“烂病人”关系也一般，治疗起来又特别棘手，这时候也可能被拒绝收入病房。如果是本院职工亲属，那显然是优先照顾。
二是钱到位。“有钱能使鬼推磨”，患者如果托人给了钱，那很可能也会被收治，只要医生觉得这笔钱足够覆盖收治患者的精力损失和麻烦。
三是即使是“质量高”的病人，如果患者、亲属比较蛮横，喜欢胡搅蛮缠、有医闹风险，医生也会拒绝收治。有时还会在科里互相提醒，有这么一个病人，大家统一口径，就说咱们水平有限，让他去别的医院。
医院病房喜欢收治“高质量”病人，可能会导致哪些问题？
最严重的后果，当然是延误一些患者的治疗。有些患者虽然年龄大，病情也有些麻烦，但还有救治机会。明明住院后有一定机会康复，但大家都不愿意收，拖延数周待在急诊，就可能失去了治愈的机会。
其次是可能会让本不需要住院的患者住院。有的科室为了不收病情复杂的“低质量”患者，会想尽办法用“高质量”患者填满病房，甚至有时病人的状况可住院可不住院，也会想办法收治住院。
还有两种情况，就需要患者家属格外小心了。一是这个医院水平差，收不上病人，“好”病人都不愿意去，那没有选择，只能收治“质量相对低”的病人。二是这医院的医生，任何病人都收，来了就安排上昂贵的治疗。有的医院科室擅长从任何一位患者身上榨出钱来，那自然是只要有患者就求之不得。
医生是一份职业，我们也是人，不是神，趋利避害是本性。就如同大多数医学生都优先选择钱多事少风险低的专业，而不是钱少事多风险高的专业——比如急诊科和儿科。
好在，这些年我们逐步建立起的医疗保险制度和基本药物制度，都是希望用最小成本来维护患者的健康，医患之间的关系也在悄然发生变化。也许等我们真正建立起一套更好的医院激励机制后，医生就会有更有动力去收治那些“质量低”的患者了。