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贵阳贵安职工医保迎重大变化:普通门诊一年最高报销2000元

贵州都市报

2022-07-04 21:50贵州

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7月4日,记者从贵阳市医保局组织的媒体通气会上获悉,近日,贵阳市印发《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》(以下简称实施方案),从今年9月1日起,个人账户将实行家庭共济,职工医保个人账户可以给家里人使用。从2023年1月1日起,职工医保参保人员(包括灵活就业人员身份参保)普通门诊医疗费用将纳入统筹基金支付范围,一年最高报销2000元。

新闻通气会现场

据贵阳市医保局相关负责人介绍,《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的制定,主要是为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能,按照“保障基本、统筹共济、平稳过渡、政策连续、协同联动、因地制宜”的基本原则,改革职工医保个人账户,建立健全普通门诊与慢特病门诊协同的职工门诊保障制度,提高医保基金使用效率,切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。

对广大职工来说,最大的好处是,建立普通门诊统筹保障机制,意味着职工在门诊看病不再是只能用个人账户支付了,而是按规定比例和限额由医保基金报销。虽然实行门诊统筹后,个人账户划账比例有所降低,但是每年门诊报销金额超过了少划入个人账户的金额,参保人员并没有损失。

《实施方案》明确,从2023年1月1日起,职工医保参保人员(包括灵活就业人员身份参保)普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元。职工在医保定点医疗机构就诊的,普通门诊统筹年度起付标准确定为150元。各级别医疗机构政策范围内支付比例为:一级及以下医疗机构为75%,二级医疗机构为70%,三级医疗机构为65%,其中,退休人员在同级别医疗机构支付比例高于在职职工5个百分点。

实施规范统一的慢特病门诊保障制度,保持病种数量稳定和待遇水平不降低,目前,贵阳贵安慢特病病种37个,其中执行全省统一的慢特病门诊保障政策的病种31个,继续执行贵阳贵安原有病种6个,慢特病病种名称、办理标准和待遇政策规范统一。

根据《实施方案》规定,从今年9月1日起,个人账户将实行家庭共济,职工医保个人账户可以给家里人使用。目前,个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。方案实施后,职工个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

同时,个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用。当定点医药机构不具备直接共济使用条件的,参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

对于这项全新的医保政策,不少市民点赞之余,全家如何共济、门诊如何报销等具体操作环节是市民最关心的问题。

记者就此问题对贵阳市医保局相关负责人进行了采访。

问:什么是“门诊共济”?

答:通俗来说,“门诊共济”有两重含义,一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用,对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销,使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济。实施“门诊共济”后,参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用,并明确逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险,以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费,切实提高了个人账户使用效率。

问:个人账户家庭共济使用何时启动?

答:贵阳贵安地区的职工医保参保人于2022年9月1日起,个人账户即可家庭共济使用。

例:小张在贵阳一家企业上班,医保卡上有3000多元钱,小张的爸爸妈妈在给他带小孩,在贵阳缴的城乡居民医保,城乡居民医保是不建个人账户的,所以,2022年9月1日后,小张的爸爸妈妈想在医保定点药店买药或在定点医疗机构门诊看病就医,符合规定的费用,就可以用小张的个人账户支付了。

问:“门诊共济”实施后,对参保职工待遇有哪些主要提升?

答:1.职工门诊统筹从无到有。门诊就医可报销,小病也有保障。符合医保政策范围内的门诊费用可得到统筹基金报销;比如一些常见病,感冒发烧拉肚子这些病去看门诊,就可以得到报销啦!

2.个人账户支付范围扩大,一是参保人可与配偶、父母、子女共同使用个人账户支付政策规定范围内的相关费用;二是除了支付符合医保政策规定内由个人负担的费用外,逐步探索个人账户用于参加城乡居民医疗保险、购买与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险。

问:哪些人能享受普通门诊统筹保障待遇?何时启动这一政策?具体规定是什么?

答:(一)保障范围:职工医保参保人员(包括灵活就业人员身份参保)普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

(二)启动时间:从2023年1月1 日起,职工医保参保人员就可以享受这一政策待遇了。

(三)具体待遇规定:普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元,这可是纯的报销金额,是不是很给力,看个小病小痛的,基本上也就够用了。

年度起付标准也只有超低的150元,很轻松就能越过起付线,享受报销待遇。

各级别医疗机构政策范围内支付比例也是非常非常给力,一级及以下医疗机构达到75%,二级医疗机构达到70%,三级医疗机构达到65%。对于退休的老同志,政府也考虑到了,要给予特殊的倾斜政策,在同级别医疗机构支付比例高于在职职工5个百分点。

举例1:小李在XX工厂上班,平时身体很好,但也偶然感冒,需要在医疗机构门诊开药或者打点滴,就可以享受报销了。起付线以后的费用,按比例进行报销。比如,他一共产生1000元的政策范围内费用,减掉150元起付线,850元按报销比例进行报销。如果是一级医疗机构,政策规定报销比例是75%,小李可以报销637.5元,而且本年度起付线已经达到,年度内就诊不用再计算起付线了。

例2:老陈是退休职工,患有下肢静脉曲张,平时也要到医院门诊去做一些检查,开一些药,个人账户基本没有结余,不够用。有了门诊统筹后,他一年可以报销2000元的医药费。比如,他1月15日,去社区医院检查开药产生了600元合规医疗费用,按门诊统筹政策,减掉起付线150元,450元进入报销范围,按80%比例报销,可以报销360元。

例3:周老伯退休两年多了,平时血压有点高,医院诊断为原发性高血压I级,因为病情较轻,还不符合办理《门诊慢特病医疗证》的条件,但周老伯健康意识较高,平时要定期到医院门诊做相关检查,开降压药这些医药费用,建立门诊统筹后,就可以按规定报销了。

问:职工办理有《门诊慢特病医疗证》,还能享受门诊统筹待遇吗?

答:能。符合慢特病政策规定的费用按慢特病待遇报销,享受慢特病报销额度。不符合慢特病政策规定的门诊就医费用纳入普通门诊统筹报销,享受普通门诊统筹报销额度, 即:2000元/年。

例:小何是一家物流业员工,患有原发性高血压,并按规定办理了《门诊慢特病医疗证》,定点医疗机构选择在XX矿务局医院(一级医疗机构)和XX区人民医院(二级医疗机构),平时去这两家医院门诊检查开药,只要是与所办证病种高血压相关的合规医药费用,都按慢特病政策进行了报销。现在有了门诊统筹后,如果他是因为急性肠炎去X矿务局医院门诊检查开药,产生费用800元,减掉起付线150元,因为一级医疗机构报销比例是75%,所以可以报销487.5元。

问:为什么要改进个人账户计入办法呢,什么时候开始按新办法计入?

答:我们现在实行的医保制度是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”,随着社会经济的发展,老百姓需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足,共济性不够,减轻医药负担效果不明显,有病的不够用,没病的不能用。国家对职工医保制度做出顶层设计,推动个人账户改革,提出,调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制,提高参保人员门诊待遇。

从2023年1月1日起,改革个人账户计入办法。政策实施后,在职职工个人缴纳部分(缴费基数的2%)全部划入个人账户,单位缴纳部分不再划入个人账户,全部进入统筹基金;退休职工由统筹基金定额划入,按2022年贵州省养老金平均水平的3%划入。灵活就业人员已经享受养老保险待遇且已经达到医保缴费年限的,个人账户由统筹基金按定额划入,以贵州省2022年养老金平均水平的3%作为划入标准;已经享受养老保险待遇且未达到医保缴费年限的,个人账户由统筹基金按定额划入,以贵州省2022年养老金平均水平的2%作为划入标准。

贵州日报天眼新闻记者 刘昌敏

编辑 武芮西

编审 刘丹 罗玮

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