血压与卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发、预后均与高血压密切相关。然而，过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进 卒中恶化，是发生卒中后认知功能障碍的重要基础，BPV的升高对脑卒中预后有不良影响。
什么是血压变异性？
血压变异（BPV）指一定时间内血压的波动程度，是血压的基本生理特征，通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数（标准差/平均值）来表示。
根据划定的时间段，可分为短时、长时BPV：前者既可发生在数小时（如24小时血压监测）或数分钟（如同次随诊）内，后者则为数日（如家庭自测）乃至数周（数次随诊）间的血压波动。
短时BPV的增加，增大了血管内的压力或剪切力，从而损伤内皮、加剧动脉硬化、降低血管顺应性，进而引爆心脑血管的“定时炸弹”。除内皮细胞损伤外，肾素-血管紧张素（RAS）系统激活、炎症与心肌细胞凋亡所致的心血管重构，亦为靶器官损害的潜在机制。
目前临床治疗方案选用最多的是基于 RAS 抑制剂的组合，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）加钙通道阻滞剂（CCB）的组合，若两联不能良好控制血压，RAS 抑制剂、CCB 和利尿剂的三联疗法是最佳选择。
降压药选择原则？
降压治疗对卒中一级预防证据充分、效果明确，舒张压每降低 5 mmHg 或收缩压每降低 10 mmHg，卒中风险降低 30% ～ 40%。
获益主要来源于血压降低本身，并非某类药物有超越其他药物的特殊保护作用。
关于降压药物的基本使用原则如下：
01、一般的患者采用常规剂量作为初始治疗剂量即可，对于老年及高龄患者在初始治疗时，可采用较小的有效治疗剂量，根据病情需要，可考虑逐渐增加至足量。
02、优先使用长效降压药物：优先考虑长效降压药，控制24小时血压，使血压更为平稳，也可预防心、脑血管疾病并发症的发生。
03、联合治疗：针对血压≥160/100mmHg。高于目标血压20/10mmHg的患者，以及单药治疗未达标的患者，都可考虑降压药物的联合治疗。
04、此外，高血压属于终身治疗，患者长期用药也需要考虑用药成本及经济效益。
利尿剂
常用药物：吲达帕胺、氢氯噻嗪
利尿剂主要通过排钠利尿，来降低容量负荷而发挥将压作用、吲哒帕胺可明显减少脑卒中再发风险。该类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压及心力衰竭的患者，常见会引起患者的血钾升高、血尿酸升高，建议用药期间定期监测血钾水平，高尿酸血症患者慎用，痛风患者禁用。明显肾功能不全者慎用，估算肾小球滤过率（eGFR）≥ 30 mL·min-1·1.73m-2（慢性肾脏病 1～3 期）者，噻嗪类利尿剂有效。
钙离子通道阻滞剂（CCB）
它主要是通过阻断血管平滑肌细胞上钙离子通道而发挥扩张血管降低血压的作用。其中，二氢吡啶类药物临床更为常用，主要包括硝苯地平、尼莫地平、非洛地平、氨氯地平；该类药物尤其适用于收缩期高血压伴有稳定性心绞痛、冠状动脉粥样硬化、颈动脉硬化的患者。
常用降压治疗药物主要是二氢吡啶类 CCB，以其为基础的降压治疗方案可显著降低高血压者脑卒中风险，还有肾脏保护能力，对代谢无不良影响，同时降压作用不受高盐饮食影响，可用于脑血管病者的血压升高。
常见的药品不良反应为：面部潮红、心跳加快、牙龈增生等。对于心动过速、心力衰竭患者慎用。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
阻断肾素-血管紧张素转化酶的生成。抑制激肽酶的降解，而发挥降压作用。ACEI 对高血压者有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，能延缓动脉粥样硬化的进展、降低心肌氧耗、改善心肌重构，还有潜在的扩张周围动脉血管作用，可使肾的微血管病变减轻及减少糖尿病者的微量白蛋白尿，改善肾脏预后，对糖脂代谢无不良影响，可用于脑血管病者的血压升高。
代表药物有依那普利片、雷米普利片、贝那普利片。该类药物尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后的心功能不全、糖尿病肾病、蛋白尿、微量白蛋白尿的患者。初始用药时，可能会出现干咳的症状，但随着后续用药，多可缓解。对于不能耐受患者，可考虑换用ARB类药物。长期用药可能会导致血钾升高，建议定期监测血钾水平。
血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）
ARB：如缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。
ARB类药物主要是通过阻断血管紧张素Ⅱ受体而发挥降血压作用，可以降低心血管患者并发症的发生率及高血压患者心血管事件的风险，也可显著降低糖尿病患者尿蛋白及微量白蛋白。尤其适用于伴有左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病患者的血压控制。
ARB 偶有腹泻、血钾升高，极少数出现咳嗽。禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症者。单侧肾动脉狭窄者使用 ARB 注意患侧及健侧肾功能变化。
β受体阻滞剂
通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压。β-受体阻滞剂尤其适用于伴有快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭的高血压患者。常见的药品不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等症状。长期应用的患者突然停药可能会出现反跳现象，应缓慢逐渐减量。使用时应从小剂量开始、逐渐加量、缓慢调整的原则，调整速度因人而异。
血管紧张素受体脑咖肽酶抑制剂（ARNI）
ARNI 是一种新型单一共晶体，其主要成分沙库巴曲与缬沙坦两者以稳定的共价键紧密结合，成分占比固定。两种成分协同作用，确保了 ARNI 在高血压治疗中的先天优势。ARNI 具备独特的双通道作用机制，沙库巴曲能够充分增强利钠肽系统，起到利钠排尿、扩张血管的作用；缬沙坦则能充分抑制 RAAS 系统，改善水钠潴留，抑制血压升高。
沙库巴曲缬沙坦治疗相关的不良事件包括低血压、肾功能恶化和高钾血症。监测和及时诊断可以预防更严重的并发症。
血容量不足合并症状性低血压：（1）停用具有降压作用的药物，如钙通道阻滞剂、硝酸盐等；（2）利尿剂剂量减少至少50%；（3）口服或静脉补液。下一步是减少沙库巴曲缬沙坦剂量（通常减量50％）或者停药。
高血容量合并低血压：可能需要停用沙库巴曲缬沙坦，进行正性肌力药物支持和/或机械辅助装置。
对于肾功能恶化者，应在减少沙库巴曲缬沙坦剂量或停药前停用肾毒性药物，纠正血容量不足。
对于高钾血症者，应先停止补钾，停用MRA，予钾结合剂。
总结
从指南推荐等级上看，降压治疗在卒中一级预防 为Ⅰ A 级推荐，几种降压药物均可应用。
卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用，β 受体阻滞剂的证据强度较弱。
参考资料：
高血压合理用药指南（第 2 版）
《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血 发作二级预防指南2014》
编辑：Arzt
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