主要观点
•医疗机构应尽到与医疗水平相应的诊疗义务
•评价一个具体的诊疗行为，要综合考虑医院等级、时间和地域等因素
•医疗机构应当承担与其诊疗水平相当的侵权责任
•检查检验结果互认，不等同于医师出具的诊断结论也可以互认
案情简介
患者张某因“双手无力、行走不稳4个月”就诊于北京A医院脊柱外科门诊，经检查诊断为颈椎后纵韧带骨化症。脊柱外科门诊医师建议患者做胸椎MRl检查，并请神经内科会诊，必要时手术治疗。次日，患者就诊于神经内科门诊，诊断为四肢活动不利，开具肌电图、肌酶等检查。但是，医师认为患者年轻时曾有精神分裂症病史，肌电图检查可能会诱发精神疾病，所以没有让其做肌电图检查。
当月，患者在河北B医院（河北省当地三甲医院）以颈椎后纵韧带骨化症收住骨科病房。入院诊断为颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化。后在全麻下行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。
出院后，患者又先后在北京的两家大医院就诊，最终诊断为广泛神经源性损害。1年多后，患者因“呼吸困难l天”就诊于河北B医院，被收入ICU治疗。次月，患者死亡。
患方认为，由于北京A医院的规定，使得患者没有做成肌电图，最终酿成了悲剧。河北B医院医师对患者所患颈椎病提出过疑问，但没有请本医院神经内科专家会诊。肌萎缩侧索硬化症有许多症状和颈椎病相似，但通过检查，完全可避免误诊。被告的手术是加速患者死亡的原因。由于北京A医院和河北B医院的过失，延误了患者的诊断时间和治疗机会，要求判令二被告承担赔偿责任。
院方观点
北京A医院认为，医院诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。结合患者的检查结果，提示患者可能存在颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄与肌萎缩侧索硬化症共病，诊断“颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄”明确。颈椎病发病率高，而肌萎缩侧索硬化发病率低，属于少见、罕见病，两者共病属于罕见，且肌萎缩侧索硬化症早期准确鉴别更为困难。患者死亡系原发疾病发展的结果，与诊疗行为不存在因果关系。颈椎手术是在河北B医院进行，具体手术方式等情况我院并不知情，与我院的诊疗行为不存在因果关系，不应当对河北B医院的诊疗行为承担责任。
河北B医院辩称，患者自诉因肩背疼痛、行走困难、上肢不灵活等症状在北京各大医院就诊和多方咨询，大部分医师都认为患颈椎病可能性大，包括神经内科医师也认为肌萎缩侧索硬化症诊断暂时不能成立。而且，手术是应患者要求外请专家进行的。目前京津冀地区实施三甲医院间检查检验结果互认，而且A医院是我院的上级医院，诊断结果我院必须承认。患者病情发展是由疾病本身造成，与手术没有相关性。
医学鉴定
该案在审理过程中，经北京市西城区医学会鉴定，分析如下：
1.根据患者症状、体征及影像学检查，患者“颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症”诊断成立。
2.根据病历记录，河北B医院在患者四肢肌力明显减弱，但无肢体感觉异常的情况下，未请相关科室会诊并做进一步检查明确诊断，对“肌萎缩侧索硬化症”诊断造成漏诊。
3.肌萎缩侧索硬化症是一种神经系统罕见病，目前尚无有效治疗方法，自发病开始平均存活时间3~5年。患者最终因肌萎缩侧索硬化症致呼吸衰竭死亡，此次颈椎手术与患者死亡无直接因果关系。
4.该患者患颈椎病合并肌萎缩侧索硬化症，河北B医院在诊断尚未完全明确的情况下，进行颈椎手术是不恰当的，导致患者接受了不必要的手术，存在过错。
5.北京A医院对该患者未完成肌电图检查，诊疗过程存在不足，但与患者是否进行手术无因果关系。
综上分析，两家医疗机构对于患者诊疗均存在过错，医学会认为北京A医院未对患者实施手术，应当承担次要责任，而河北B医院对患者实施了错误手术，应当承担主要责任。
法院审理
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
在审理中，法官认为，外地患者为获得高质量医疗服务，不辞辛苦地前往优质医疗资源集中的北京、上海等地求诊，无非是对专业水平的信赖，希冀获得更好的医疗服务。即便同属三甲医院，北京A医院在脊柱外科、神经外科的专科诊疗水平显然高于河北B医院。因此，北京A医院漏诊的过错及诊疗方案选择错误实际起到更为关键的作用，因此该院承担的责任应大于河北B医院。
综上，法院判决，两家医疗机构对于患者不必要的手术承担相应责任，而北京A医院赔偿的精神损害抚慰金赔偿金额高于河北B医院，也是明确其应承担更多的民事责任。
案件分析
医疗机构应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。
本案中，北京A医院完全可以对患者进行肌电图检查，而未行检查，导致患者被漏诊。该漏诊系A医院违反诊疗规范的过错，也是导致后续一系列诊疗错误的起点。因此，A医院错误诊断与患者行不必要的外科手术具有关联性。
病历中记载，河北B医院的医师复阅A医院的门诊病历后，对A医院的诊断存在疑问，但又缺乏提出异议的自信，将错就错实施了手术。显然两家医院都未尽到和当时医疗水平相应的诊疗义务，均应该承担责任。
诊疗水平的地方差异也是司法实践中应当研究权衡的具体问题。我们评价一个具体诊疗行为，一定要综合考虑医院等级、时间和地域等因素。
本案中，北京A医院作为专业水准更强的医院，对患者和外地医疗机构的影响显然是存在的。因此，北京A医院对诊断结果的判断起到更大的作用，应该承担更大的责任。
诊疗义务还包括医师对诊断结论的自行判断，即依法对其他医疗机构检查检验结果的互认，不包括对诊断结论的互认。
本案明确了一个容易混淆的概念：检查检验结果互认，不等同于医师出具的诊断结论也可以互认。《医疗机构检查检验结果互认管理办法》也进一步明确了“检查检验结果不包括医师出具的诊断结论”。
诊断结论是医师根据化验结果、影像报告、实验室数据综合分析，结合医学经验作出的主观判断。既然属于主观判断，总会有误诊、漏诊的几率。诊断结论有赖于接诊医师的分析，而不是一味地采信其他医生的观点。本案中，B医院的经治医师始终怀疑A医院的诊断意见，但未能果断中止手术，造成患者不可挽回的痛苦，亦难辞其咎。
文：北京市西城区人民法院民事第一审判庭 林涛
编辑：管仲瑶 肖薇
校对：马杨
审核：徐秉楠 闫龑