作者 | 王向东
单位 | 江苏南通良春中医医院检验科
新冠疫情持续了三个年头，核酸检测也成了我们生活的一部分，相信很多人都被采样过很多次，也有很多医务人员参加过多次采样工作。那么新冠病毒核酸采样，采到的样本是什么呢？这个问题很多人没有想过，甚至采样人员及采样对象也不知道采的是什么。经常听到大家提新冠核酸采样，有捅喉咙、捅鼻子、甚至捅菊花等方式，那到底是为了得到什么呢？这里我从我的角度分析一下，给大家做个科普。
一、我们应当了解一下病毒的特性
病毒是一类非细胞型微生物，只能在活细胞内寄生，以复制的方式进行增殖。病毒没有自己的代谢机构，没有酶系统。因此病毒离开了宿主细胞，就成了没有任何生命活动、也不能独立自我繁殖的化学物质[1]。
病毒一般不会单独存在，往往需要依附在组织碎片、细胞、灰尘杂质、液滴上等。感染人类的病毒是寄生在人体的各类细胞中，比如肝炎病毒、艾滋病毒、流感病毒、新冠病毒等。我们可以根据它们的感染部位、传播特点等，采集合适的标本进行检测。
二、我们如何发现人体感染了这些病毒呢？
通常有以下几种方式：
1. 用显微镜观察：普通光学显微镜只能观察到病毒包涵体，而病毒包涵体是细胞浆或细胞核内的嗜酸性或嗜碱性染色的颗粒，只能辅助诊断病毒感染，不是特异性试验[2]。只有电子显微镜才能观察到病毒的颗粒、形态等，能做出明确的鉴别诊断。
（本图片来源于张文宏老师授课视频截图，为电子显微镜下的新冠病毒）
2.病毒的抗原检测；
3.病毒的抗体检测；
4.病毒核酸检测：病毒感染人体后，可以在感染部位采集样本，进行核酸检测（利用PCR技术检测病毒特异基因片段），以确定病毒类型。
三、新冠病毒有哪些感染特点呢？采样标本有什么要求？
新冠病毒通过飞沫传播，是经过口、鼻、咽喉、支气管、肺等器官进入人体，引起相应的感染症状。我们采集标本应从呼吸系统着手，比如鼻咽分泌物、口/鼻咽拭子、唾液、痰液、支气管灌洗液、肺泡灌洗液等。这些标本由于在呼吸道的部位不一样，所以检出率也不一样。
江苏省临检中心的许斌主任在新冠核酸检测培训的时候讲过，新冠病毒感染人体的不同时间段，核酸采样的不同部位等都是影响阳性人员检出的重要因素，所以我们要根据其感染特点选择合适的采样时机和部位，才能提高准确度。大规模人群检测的时候，综合考虑，一般都选择口咽拭子标本。
四、咽拭子采集的是什么呢？
无论鼻咽拭子或者口咽拭子，其实采集的是呼吸道内的上皮细胞，即新冠病毒的宿主细胞。上皮细胞有很多种，到底是哪种呢？
我们一起来学习一下呼吸道的组织学特点：上呼吸道包括鼻、咽、喉部，其上皮组织细胞分布：邻近鼻前庭处为鳞状上皮细胞和移行上皮细胞，中鼻甲和下鼻甲前段及鼻中隔下部的前1/3左右为假复层柱状上皮细胞，其他部位均系假复层柱状纤毛细胞。
鼻咽部黏膜为假复层纤毛柱状上皮细胞，内有杯状细胞，固有层中有混合腺体。口咽和喉咽部的黏膜为复层鳞状上皮细胞，黏膜下层有黏液腺，分泌的液体用以湿润咽部黏膜[3]。下呼吸道又称支气管树，从气管到肺泡反复分枝，共分为24级，这里不做过多介绍。
我们大规模核酸检测的时候，采集的是口咽拭子，根据呼吸道组织细胞的分布情况，口咽拭子采集到的目标细胞为复层鳞状上皮细胞，鼻咽拭子采集到的目标细胞为假复层柱状纤毛细胞。
下图为我们在工作中采集的口咽拭子，进行显微镜下观察，低倍镜未染色及瑞吉氏染色后的图片，供大家参考。图中的细胞即我们采集到的上呼吸道上皮细胞--复层鳞状上皮细胞，假如有病毒感染，就会有病毒寄生在里面。只有采集到合格、足量的细胞，才能检测出来。（以下图片来源于作者拍摄）
五、为何我们首推采集口咽拭子标本呢？
主要是采集口咽拭子方便、快捷、规范、易操作。当然也可以用其他样本，如鼻咽拭子、痰液、唾液、支气管肺泡灌洗液等标本，但是鼻咽拭子采集难度大、效率低，痰液标本前处理麻烦，而且正常人没有痰液，取样困难；唾液的分泌受时间段及个人的体质影响，不能统一标准，差异度大，所以对结果的影响也大；支气管肺泡灌洗液标本采集，有严格的适应症、禁忌症、并发症，对操作者和设备要求高，并不适合大部分人群，故也不推荐。相比之下，口咽拭子更适合大规模人群的核酸采样。
六、采样部位对样本的影响有多大呢？如何知晓呢？
我们总是强调口咽拭子样本的采集要部位准确、细胞足量，这样才能提高样本的阳性检出率。一直以来，很多人对核酸采样有个误区，就是捅的越深，刺激越大，才说明采到正确部位了，真的如此吗？
我从口腔内不同部位，两腮部位、舌头上、上颚、咽后壁及两侧分别来回擦拭3次进行显微镜下观察，除了细胞含量的不一样，类型基本一样（如下图所示）。我们PCR实验室里内源性内标是对标本采集状况的一个很好监测，有没有采集到合格的标本，足量的细胞，采集环节的质量如何，都可以在内标曲线中看出来。
七、关于核酸采样问题的相关研究及讨论
国外有项研究报道，唾液样本检测的灵敏度和特异性分别为84.5%和99.0%，而鼻咽拭子检测的灵敏度和特异性分别为88.0%和98.7%，这项研究进一步确证了唾液样本进行新冠核酸检测的准确性不亚于鼻咽拭子检测的准确性，特别是无症状感染或轻微症状患者中[4]。这样我们遇到特殊人群，如婴幼儿、咽喉部位有疾患的人群时，可以考虑灵活采样，尽量减少次生伤害。
结 语
我们在工作中要善于思考和学习，知其然也要知其所以然。核酸采样有操作要求，比如采样方法、采集部位、擦拭时间等，但是我们更要知道这样操作的目的是什么。我们在按照采样规范操作的时候，要知晓其原理，才能做到心中有数，灵活应变。
参考资料：
[1]百度百科-生物病毒
[2]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.临床医学检验技术（师）[M].北京：人民卫生出版社，2012：723.
[3]周道银，唐古生，刘善荣.支气管肺泡灌洗液细胞学图谱与检验诊断案例[M].上海：上海科学技术出版社，2022:004.
[4]JAMA Intern Med:唾液样本用于新冠病毒核酸检测的准确性和鼻咽拭子相当.临床分子检测.2021-02-09
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼