近年来，区医保局立足海淀区“十四五”规划发展蓝图，围绕首都功能核心区新定位、新目标、新起点，准确把握医疗保障领域和相关领域之间改革的关系，逐步满足人民群众多层次的医疗保障需求，提供多样化的医保便捷服务，同时协同区域医药健康企业与医疗机构，整合供给需求，实现精准对接，协助市医保部门发挥政策杠杆作用。区医保局以人民健康为中心，紧紧围绕全区工作目标和重点任务，强化责任担当，履行部门职责，促改革、保民生、稳大局、助发展，充分发挥医疗保障减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要作用。
构建医疗保障制度体系
自2019年以来，海淀区累计对各类困难群体实施医疗救助2.6万余人次，金额4575万余元。海淀区全力构建具有海淀特色的多层次医疗保障制度体系，满足群众多样化、个性化的健康保障需求。区医保局落实覆盖全民、依法参加、职工和城乡居民分类保障的基本医疗保险制度，实现一体化管理。落实对全区城乡居民医疗保险参保者的财政补助，对低保、残疾等十三类困难人群参保费实行全额补助，确保困难群体应保尽保。在健全城镇职工、城乡居民大病保险制度，加大医疗救助力度的同时，完成北京市生育保险和职工基本医疗保险“两险”合并实施工作。
区医保局积极分类开展医疗救助，优化区级医疗救助保障制度，推动待遇保障范围和标准与区域经济发展水平相适应。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，加强部门协同与信息共享，稳步提高门诊、住院支付限额和最低生活保障人员、生活困难补助人员救助封顶线和救助比例，增强托底保障功能，实现困难群体应助尽助。
区医保局相关负责人介绍：“针对长护险扩大试点落地海淀等问题，我们制定了多项医疗保障创新举措。比如规划先行、均衡服务、扩增定点，打造15分钟医疗保障服务圈；开发利用区内医疗机构闲置资源，试点探索可持续发展的长护险+医保为老服务机制；科技赋能优化为老医疗保障服务，有效解决老年人就医的‘数字鸿沟’和取药‘最后一百米’等问题。”区医保局通过开展长护险制度试点工作，做好医保、长护险与商保的有效衔接，形成具有海淀区特色的基本医疗保基本——大病保险保重疾——商业保险补充保障——长护险保障失能人群——医疗救助兜底困难群体的多层次的医疗保障体系。扩大“长护险”试点，形成科学、高效、具有“全国示范、北京引领、海淀模式”的长期护理保险运行机制，在全市范围内推开。
推进“三医”联动改革
近期北京市医疗保障局发布的通知中指出，在原有39家基本医疗保险A类定点医疗机构的基础上，增补10家A类定点医疗机构。其中，北京老年医院是海淀区本次获批北京市基本医疗保险A类定点医疗机构资质的医院。本市参保人员无需选为定点即可直接就医的医疗机构共252家，包括6家A类定点医疗机构、13家中医定点医疗机构、20家专科定点医疗机构和213家定点社区卫生服务机构。
区医保局完善医保审核结算基础工作，持续推进医保改革，发挥医保在医疗、医保、医药三医联动改革中的杠杆作用。从“管理思维”向“服务思维”转变，针对日常审核发现问题，持续推出“一院一策”解决方案，每季度形成定点医疗机构“定制版”费用审核报告，督促定点医疗机构加强内部管理，落实问题整改，做好风险防范。
与此同时，健全国家基本医保药品、医疗服务项目、医用耗材等目录动态调整机制，督促定点机构及时做好信息维护，健全药品集中采购常态化机制，帮助医疗机构完成药品维护，协调医疗机构存在的断货等问题，保障参保人用药需求。开展国家药品集中带量采购、高值医用耗材集中带量采购工作，已启动6批次药品集采工作，完成人工晶体和冠脉支架的带量采购工作，推动药品耗材集采常态化。
此外，完善医保基金总额预算管理办法，健全质量评价体系，规范定点机构服务行为。构建按疾病诊断相关分组付费、项目付费、单病种付费及精神病按床日定额付费等多元复合式医保支付体系。在17家定点医疗机构DRG付费试点的基础上，扩大改革范围，实现全病组覆盖。完善总额预算管理办法，健全质量评价体系，开展现场核查60家次，规范定点机构服务行为，促进基金使用提质增效，发挥医保杠杆作用。
医保经办事项“全程网办”
“今年，我们与市医保局联手推进科技赋能医保，确保更多智慧场景的落地使用，织密基层智慧化网格，打通‘医疗机构—社区（村）—家’通道，有效拓展智慧医保下沉。”区医保局相关负责人表示。在开展“新时期党建引领下的海淀区智慧医保创新场景应用项目”的基础上，区医保局选取“信用医疗”“互联网+智慧药柜”“云药房”“医保大数据”和“智慧医保服务大厅”5个应用场景进行试点，着力解决服务效率低下、医院医药难以分家、定点药店医保支付率低等问题。与此同时，不断加强海淀智慧医保项目建设，推广医保电子凭证激活应用，探索基于医保电子凭证预约挂号缴费取药、检验检查报告查询、疫苗接种预约全流程就医。试点运行医保结算线上支付功能，推动实现基本医疗保险、生育保险、医疗救助等费用结算的“一站式”办理。依托“云交单”、医保手工报销智能审核系统，推动医保经办事项“全程网办”。提升医保自助终端的覆盖率与融合度，构建全覆盖、全方位、全天候、全过程的医保数字化服务新形象。
“您好，我想请问一下如何才能享受北京的退休医疗待遇？我的情况现在是这样的……”对于退休医疗待遇问题，居民史先生最近有些困惑，于是向海淀区医保局打来咨询电话。今年5月史先生就要到达规定退休年龄了，但他在北京缴纳的养老和医疗保险都还尚未达到退休年限，经过层层沟通核实，工作人员了解到史先生在河北的参保年限可以进行转移接续、视同认定，完成工龄补缴后即可正常享受北京的退休待遇。鉴于史先生即将到达退休时限，区医保局主动联系河北井陉县社保中心，紧盯时间节点，待原参保地完成转移接续业务后，即刻办理后续手续，保证史先生按时享受待遇。区医保局持续推进异地就医直接结算服务有序开展，成立工作专班，开展系统改造验收工作，有效提升了异地就医住院费用直接结算服务质量，扩大了异地就医门（急）诊直接结算定点医疗机构范围。
“办理医保转移手续，本以为要专门挑工作日去窗口才能完成，没想到在网上就能办，更没想到就算不会网上操作，周六也可以去现场办理，太方便了。”电话中刘女士高兴地说道。在经办转移业务时，往往会遇到因材料不齐或其他问题导致不能办理转移手续的情况。为此，区医保局延长经办时间，将转移业务纳入周六延时服务项目中，方便群众递交材料。区医保局落实“好差评”制度，实施周六“不休息办”服务，拓展无声叫号、机器人传单、自助交单、线上预约等服务，实现21个经办事项“全程网办”。
筑牢基金安全屏障
区医保局全面贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，坚持在法治轨道上提升医保定点医药机构协议管理和基金监管能力。在优化医保定点机构准入评估流程，完善定点准入退出动态管理机制的同时，严格做好定点医药续签协议考核工作，持续推进“一村一站（室）”建设，织密基层定点医疗机构服务网络，提高群众就医可及性。推进医疗机构协议管理，优化医保定点机构准入评估流程，累计新增定点医疗机构27家。
同时，健全监管长效机制，依托大数据分析和筛查技术，联合相关部门开展打击欺诈骗保专项行动，实施定点医疗机构全覆盖现场检查，建立第三方参与机制，已累计完成75家定点医疗机构医保基金专项审计。与此同时，完善举报奖励及线索移交制度，畅通投诉举报途径，推进协同监管、综合监管。
下一步，海淀区将继续聚焦民生医保，构建多层保障体系，推进城乡居民医保筹资动态增长、社保经办业务职能划转、个人账户管理方式调整等改革，落实国家和北京市医保待遇清单制度规定，完成年度重点任务和民生实事项目。
记者：谢春阳
海淀区医保局供图
编辑：罗雨涵