原发性震颤（ET）是最常见的运动障碍疾病之一，65岁以上人群中的患病率可达4.6%。其主要临床表现为双上肢4~12 Hz动作性震颤，可伴或不伴有头部、口面部、声音或下肢震颤。
评定量表
AROSPACE
WHIGET震颤评估量表版本1是MDS唯一推荐的ET筛查量表。若需要从人群中初步筛查ET患者，建议使用WHIGET震颤评估量表版本1作为筛查工具。
MDS推荐了5个量表作为评估震颤严重程度的选择，虽未给出优先级别，但TETRAS内容最为全面，包含了震颤严重程度量表和日常生活能力量表，可靠性高，得到了广泛使用，在临床应用中，可优先选用TETRAS作为评估ET患者的工具。Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表开发最早，使用最为广泛，常与TETRAS相互比较，可靠性也较良好，但Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表有明显的天花板效应，不适用于重度震颤患者的评估。其余量表均有较明显的缺点，不建议作为评估中国ET患者的首选工具。
TETRAS作为ET患者首选的震颤评估量表，虽然包含了日常生活能力量表，但TETRAS-ADL的可靠性不如Bain-Findley震颤日常生活能力量表，若时间充足，可选择Bain-Findley震颤日常生活能力量表作为TETRAS的补充。若仅需评价ET患者的生活能力，可优先选择Bain-Findley震颤日常生活能力量表。
ET患者生活质量的研究优先选用QUEST问卷。
病史询问
AEOSPACE
（1）发病年龄、病程进展速度：各年龄段均可发病，呈明显的双峰分布，多见于40多以上的中老年人，青少年是另一发病高峰。病程特点为缓慢起病，缓慢进展，进行性加重。
（2）运动症状：常为双侧缓慢起病，震颤可累及其他部位。
（3）非运动症状：认知功能障碍、心理障碍、睡眠障碍、感觉异常等。
（4）既往有无特殊服药史：镇静药物、抗精神病药物等。
（5）既往有无卒中、脑外伤史。
（6）有无毒物接触史：如杀虫剂、除草剂。
（7）有无类似症状的家族史，特别是青年发病患者。
（8）其他因素：吸烟、饮酒、咖啡。
体格检查
AEROSPACE
特发性震颤作为一个临床诊断，在详细询问病史基础上，详细的体格检查是识别震颤类型、部位和频率的重要手段。
1.静止性震颤
患者在安静、仰卧位或活动身体其他部位时出现，常见于帕金森病，其震颤幅度通常在随意运动时减小或消失，精神紧张时增大。晚期特发性震颤也可出现静止性震颤，但在随意运动期间不会消退。
2.动作性震颤
包括姿势性、运动性、意向性、等距性和任务特异性震颤，在自主运动中出现。
（1）姿势性震颤可在患者伸出双手或将双手置于颏部下方出现，在握重物如书或杯子时姿势性震颤更明显。特发性震颤的姿势性震颤可在采取一种姿势或站姿的动作中（如伸出双手时）即开始出现，没有潜伏期。帕金森病的姿势性震颤通常会在完成一种体位（如上臂伸出），在十几秒到数十秒的潜伏期后出现。
（2）运动性震颤分为单纯运动性震颤和意向性震颤，前者震颤在整个运动中大致相同，后者在受累身体部位接近目标时震颤加重，其严重程度可在自主运动中（如书写、进食或喝水等）被更准确地引出。
（3）等距性震颤在肌肉收缩对抗静止物体时发生，如握拳或抓住检查者的手指时。
（4）任务特异性震颤在精细运动如执行书写等特定任务期间发生。
3.震颤频率
震颤的频率可通过运动传感器或肌电图准确测量，分为<4 Hz、4～8 Hz、8～12 Hz和>12 Hz，大多数病理震颤频率是4～8 Hz，肌肉律动和一些腭肌震颤频率<4 Hz，节律性皮质肌阵挛的频率常 >8 Hz，强化的生理性震颤的频率是8～12 Hz，原发性直立性震颤的频率通常为13～18 Hz。
4.震颤临床分级
根据1996年美国国立卫生研究院ET研究小组提出的震颤分级标准以供参考：0级：无震颤；1级：轻微，震颤不易察觉；2级：中度，震颤幅度<2 cm，非致残；3级：明显，震颤幅度在2~4 cm，部分致残；4级：严重，震颤幅度超过4 cm，致残。
临床表现
AEROS
1.起病年龄
各年龄段均可发病，多见于40岁以上的中老年人，青少年是另一发病高峰。家族性比散发性ET患者起病年龄更早。
2.临床症状
ET常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上肢4~12 Hz动作性震颤为主要特征，可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等；于日常活动时（如书写、倒水、进食等）震颤表现明显；震颤在情绪紧张或激动时加重，部分患者饮酒后震颤可减轻；随着病情的发展，震颤幅度可增加。ET患者还可能出现感觉障碍、精神症状、睡眠障碍等非运动症状。
部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统软体征，称为ET 叠加。
诊 断
AEROSPAC
1.临床诊断
ET的临床诊断需要同时满足以下3点：（1）双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部、口面部或声音）；（2）不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等；（3）病程超过3年。
ET叠加：除具有以上ET的震颤特征外，还具有不确定临床意义的其他神经系统体征，如串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等。
2.排除标准
（1）增强的生理性震颤（如药源性、代谢性等）；
（2）孤立的局灶性震颤（如孤立性声音震颤、孤立性头部震颤、特发性腭肌震颤等）；
（3）孤立性任务或位置特异性震颤（如原发性书写痉挛、手或口任务特异性震颤、高尔夫球手等）；
（4）震颤频率>12 Hz的直立性震颤；
（5）伴明显其他体征的震颤综合征［如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes 震颤、肌律（myorhythmia）等］；
（6）突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。
鉴别诊断
AEROSPACE
1.帕金森病
主要表现为静止性震颤、动作迟缓、姿势步态异常、僵直，可有姿势性或运动性震颤，震颤再现现象也是帕金森病震颤的重要特征。多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。
2.肝豆状核变性
震颤可表现为静止性、姿势性或运动性；常累及远端上肢和头部，下肢受累较少。还可出现运动迟缓，僵硬，肌张力障碍，舞蹈症，构音障碍和吞咽困难等多种神经系统症状。眼部可见特征性的K-F环。MRI检查可发现双侧豆状核区对称性分布异常信号；基因诊断有助于鉴别。
3.脊髓小脑性共济失调
以意向性震颤为主，可有姿势性震颤；其他神经系统体征包括腱反射活跃，步态共济失调，帕金森病样表现和其他小脑体征；MRI或CT检查可发现小脑萎缩；基因诊断有助于鉴别。
4.功能性震颤
亦称心因性震颤，多在有某些精神心理因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快（8~12 Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。
5.代谢性震颤
多为姿势性震颤，最常见的病因是甲状腺功能亢进症，引起上肢高频精细的姿势性震颤，常伴有其他系统性体征，如突眼、多汗及体重减轻。
6.药源性震颤
常见药物包括β受体激动剂、茶碱类、抗抑郁药物、甲状腺素和胺碘酮等。阻断或抑制多巴胺的药物可引起静止性震颤以及帕金森病综合征，包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。
治 疗
AEROSPACE
ET的治疗分为药物（口服药物及A型肉毒毒素）和手术治疗。其治疗原则为：
（1）轻度的、不影响日常生活或引起心理困扰的1级震颤无需治疗，只需进行宣教和安慰；
（2）2级震颤患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；
（3）影响日常生活和工作的2~4级震颤患者，需要药物治疗；（4）药物难治性重症震颤患者可考虑手术治疗；
（5）头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。
1.药物治疗
（1）原发性震颤口服药物治疗推荐
（2）肉毒毒素治疗
肉毒毒素是一种神经毒素，共有A、B、Ca、Cb、D、E、F、G 8种血清型，其中A型肉毒毒素肌肉注射是目前药物难治性ET患者重要的治疗方法。
A型肉毒毒素多点肌内注射，可通过抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉松弛性麻痹。单剂量40~400 IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100 IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；0.6~15.0 IU软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。过敏性体质者及对本品过敏者禁用。
2.手术治疗
（1）脑深部电刺激（DBS）手术
DBS手术目前已成为治疗药物难治性ET的首选方法。丘脑腹正中间核（VIM）是治疗ET的常用靶点，单侧VIM-DBS可以有效减轻ET患者对侧的肢体震颤，但是多数情况下并不能有效地改善ET患者头部或声音的震颤；双侧VIM电刺激可以改善双侧肢体震颤以及某些患者的头部或声音震颤。然而与单侧刺激相比，双侧VIM-DBS具有更多的刺激不良反应，特别是构音障碍和步态不稳。
尽管在ET患者中VIM刺激对肢体震颤非常有效，但亦有患者出现刺激效果欠佳、长期刺激疗效下降，或者出现双侧电刺激无法耐受的不良反应；因此，近年来研究者也在探索其他脑内刺激靶点，如丘脑底核后部区域（PSA）以及尾侧未定带核团（cZI）电刺激，对于控制ET患者的震颤同样有效果，其中包括头部和声音震颤。
《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》推荐：VIM-DBS能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将VIM-DBS用于治疗药物难治性ET患者（Ⅰ级推荐，C级证据）；双侧丘脑VIM的DBS手术对头部及声音震颤的效果优于单侧DBS手术（Ⅱ级推荐，C级证据）；双侧DBS手术的不良反应发生率更高。
（2）磁共振成像引导下的聚焦超声（MRgFUS）丘脑切开术
与其他功能性神经外科手术相比，MRgFUS具有非侵入、非电离、MRI实时成像、温度实时反馈和可以即时调整等优点，被用来治疗运动障碍病。MRgFUS丘脑切开术作为一种新型的微创消融治疗方法，通过定向毁损与震颤相关的特定靶点达到改善ET震颤症状的目的。MRgFUS于2016年被美国食品和药物监督管理局批准使用，其侵入性较DBS手术更小。MRgFUS丘脑切开术的不良反应包括共济失调、感觉异常等，其不良反应与手术部位及手术范围有关，当手术范围大于170 mm时，不良反应的发生风险明显增加。
《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》推荐：MRgFUS丘脑切开术能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将MRgFUS丘脑切开术用于治疗药物难治性ET患者（Ⅱ级推荐，C级证据）。
3.康复治疗
（1）运动疗法：ET患者应适度进行有氧运动，其中抗阻力训练是最常见的运动疗法，其主要目的是训练人体的肌肉，传统的抗阻力训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目。通过抗阻力训练，姿势性震颤可显著减少，ET患者获益显著。其他常见的运动疗法还包括：肌力训练、手功能活动训练、关节活动范围训练、姿势训练、平衡训练等。
（2）智能辅具：对于震颤严重患者，可使用防抖勺等可穿戴设备来帮助患者进食，提高患者的生活质量。此外，震颤矫形器通过对人体骨骼系统施加适当的矫正力也能改善患者的震颤症状。
EROSPA
参考资料：
[1]杨锦霞,唐北沙,孙启英.原发性震颤评定量表的研究进展[J].中华老年医学杂志,2021,40(11):1458-1462.
[2]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组,中华医学会神经外科学分会神经生理学组,等.原发性震颤脑深部电刺激术治疗中国专家共识[J].中华神经科杂志, 2021,54(12):1225-1233.
[3]薛峥, 覃奇雄.《特发性震颤基层诊疗指南（2021年）》要点解读[J].中华全科医师杂志,2021,20(10) : 1027-1029.
[4]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）[J].中华神经科杂志,2020, 53(12) : 987-995.
[5]何闰成,杨锦霞,唐北沙,等.原发性震颤治疗研究进展[J].中华神经科杂志, 2021,54(4):404-408.
[6]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.特发性震颤基层诊疗指南（实践版·2021）[J].中华全科医师杂志,2021,20(10): 1037-1041.
[7]董生,王劲.磁共振引导聚焦超声在中枢神经系统疾病治疗中的应用进展 [J].中华神经外科杂志,2021,37(3) : 319-321.
[8]ShankerVicki,Deng Xuan,莫云凌.特发性震颤：诊断和管理[J].英国医学杂志中文版,2020,23(05):262-274.