言言经常在评论区会看到：“怎样养成一张干净的脸呢？一直都宅在家里捂着，美白精华也在用。”实际上“白净≠干净”！白一点、黑一点，皮肤颜色对于“干净”的脸影响并不大。如果肤色不均匀，脸上有色斑，就容易显得不够干净、不够精致，所以均匀肤色，先从淡化色斑开始。
对于亚洲女性来说，一直饱受「黄褐斑」的困扰，在所有影响面容美观的色斑中，黄褐斑是最为顽固难消的。连看似无所不能的激光美容技术都对其甚为头疼，想祛除黄褐斑，经济成本和时间成本不可谓不大。
经临床验证发现，目前针对对黄褐斑的治疗的有新的改善方法。本期文章就来来一起来看看具体内容吧——
01
认识黄褐斑
遗传易感性、日光照射、性激素水平变化是黄褐斑三大主要发病因素，针对不同病因，治疗方法也有简单和困难区分。
1.遗传易感性：
大概有一半的患者有家族史，有家族史的黄褐斑治疗起来，起效很慢，效果相对较差。
2.日光照射：
日光中的中波紫外线（UVB）、长波紫外线（UVA）直接刺激黑素细胞合成色素；同时诱导炎症反应，可激活酪氨酸酶活性，增强黑素细胞功能，增加了黑素颗粒的合成。
3.激素水平的异常变化：
妊娠、口服避孕药及口服激素药物可诱发和加重育龄期女性黄褐斑。甲状腺疾病、女性生殖系统疾病和肝脏疾病等激素水平的变化也可诱发或加重黄褐斑。长期的睡眠障碍和情绪变化也会影响体内激素水平的变化加重黄褐斑产生。
虽然雌孕激素影响比较大，但是由于女性的生理周期中，不同时间激素变化比较大，加上一些男性的小伙伴也有黄褐斑，可参考价值并不大，比较有价值的是甲状腺激素水平的检测，如果发现甲状腺疾病，即时治疗可缓解黄褐斑。
以上这些讨论都属于外界的因素，这些发病因素在皮肤进一步引起皮肤屏障功能的损伤、炎症反应、血管活性的增加，进而增加了黑素颗粒的合成，产生了面部的黄褐斑。
1.皮肤屏障受损：
黄褐斑皮损的区域，表皮最外层的角蛋白、神经酰胺酶表达异常，由此可见黄褐斑的皮肤表面皮肤屏障是损伤的，而损伤的皮肤屏障会反馈性的引起表皮基底层黑素细胞生产更多的黑素颗粒。紫外线以及过度清洁等因素会加重皮肤屏障的损伤，加重黄褐斑的发生。
2.炎症反应 ：
组织学上发现黄褐斑的区域的炎症因子明显增多，这些炎性因子会进一步激活酪氨酸酶，增加了黑素颗粒的生成。使用汞、铅含量超标等劣质化妆品、烹饪（油烟中的过氧化物）、紫外线等刺激会加重皮肤的炎症反应。
3.血管因素：
黄褐斑皮损中真皮小血管数量及管径会明显变粗，血管内皮细胞生长因子和内皮素1表达明显升高。
4.黑素合成增加：
多种因素直接或间接作用于黑素细胞中小眼畸形相关转录因子，通过上调下游的酪氨酸酶、酪氨酸酶相关蛋白酶 1及多巴色素异构酶，活化 黑素细胞功能，促进黑素合成。
02
分阶段性治疗黄褐斑
在知道了成因后，黄褐斑的治疗其实就是皮肤屏障的修护、慢性炎症的治疗。在这个基础上再看治疗方式，就明白为什么不能轻易使用激光祛黄褐斑了。
3个阶段治疗
炎症期、修复期、稳定期
为什么要分期？为了更好地认识到黄褐斑的发病过程，更为精准的治疗，尤其是避免治疗后的反弹维持治疗效果。对于黄褐斑除了分期的方法，临床上医生还会对根据黄褐斑的外在表现对黄褐斑进行分型:
分期治疗：
对于黄褐斑的疾病分期目前还有些争议，曾经有一段时间很多医生认为炎症是黄褐斑的重要诱发和发病的启动因素，将黄褐斑分为分阶段性治疗：炎症期、修复期、稳定期；目前普遍认为炎症在黄褐斑的整个过程都是存在的，所以医生更愿意接受:活动期和稳定期的分期方法。
实际上，大部分的黄褐斑都是从活动期发病，经过口服药物或者自然地过渡到稳定期，如果出现体内激素变化或者紫外线的刺激又再次进入稳定期，不定期的反复过程。
活动期：近期有皮损面积扩大，颜色加深，皮损泛红，搔抓后皮损发红。
稳定期：近期皮损面积无扩大，颜色无加深，皮损无泛红，搔抓后皮损不发红。
分型治疗：
为了细化精准治疗，制定个性化的治疗方案，还需要对黄褐斑进行分型：
根据血管参与情况分为：
1.单纯色素型（M 型）：玻片压诊皮损不褪色， 伍氏灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加；
2.色素合并血管型（M + V 型）玻片压诊皮损部分褪色，伍氏灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显。
还有一些分型方法，按照色素聚集的皮肤层次分为表皮型（表皮色素增多）和混合型（表皮色素增多 + 真皮浅层噬黑素细胞）。还可以色斑分布分为面中部型、颊型及下颌型，现在已很少使用。
03
药物治疗为主,果酸换肤/光电为辅助
由于黄褐斑治疗比较困难，很难通过单一的治疗方法彻底解决，因此防止诱发因素尤为重要。
1. 避免诱发因素，调整生活方式：
避免日照、烹饪热/职业热刺激，避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；避免服用引起性激素水平变化的药物及光敏药物；保证睡眠充足，劳逸结合；保持良好的心态。
2.修复皮肤屏障：
使用具有科学依据的功效性护肤品对黄褐斑的防治有益。修复皮肤屏障，就是多涂保湿霜，这个很好理解，我们每次早上洗完脸之后是不是觉得皮肤水润亮亮的更有光泽。
3. 防晒：
以前说每一个黄褐斑患者的每天都需要防晒，现在我没会说，每个人的每一天都需要防晒。建议长期在外用防晒霜的基础上物理性的遮挡防晒，有利于黄褐斑的防治，减少复发。
4. 美白类护肤品：
含甘草提取物、左旋维C、烟酰胺、氨甲环酸、谷胱甘肽、鞣花酸、桑叶提取物、芦荟素等成分的美白类功效性护肤品可以淡化黄褐斑。而一些植物提取如滇山茶、马齿苋、青刺果、三七的新型复合美白制剂（抗氧化、舒缓）也能有效地改善黄褐斑症状。
分期+分型治疗
1. 活动期：避免光电治疗，可以选择维稳型的护肤品进行基础治疗的同时，配合系统药物治疗
2. 稳定期：在系统及外用药物治疗基础上可以选择美容的医学美容的治疗方法。
系统药物
氨甲环酸、VC/VE、谷胱甘肽、甘草酸苷
氨甲环酸：
可竞争性抑制酪氨酸酶，减少黑素合成；同时抑制血管增生，减轻皮肤红斑；可口服用药，也静脉输注。口服建议250-500 mg/次，每日 1-2 次，相当于止血剂量的1/4剂量。用药 1-2个月起效，建议连用 3-6个月；常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等，有血栓和骨折外伤后2-1周禁用。
维生素C和维生素E：
维生素C 能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗氧化作用，两者联合应用效果更佳；维C是水溶性，相对安全性高；维E脂溶性，容易在体内蓄积，每日摄入量建议不超过400mg。
谷胱甘肽：
谷胱甘肽分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性，减少黑素生成，大部分选择静脉滴注，常与维生素C联用，口服是否有效，仍有争议。
甘草酸苷：
主要是通过缓解皮肤的炎症反应发挥治疗作用。
外用药物
氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸
氢醌及其衍生物：
为黄褐斑的一线外用治疗药物（虽然临床上较少见），常用浓度2% 的氢醌霜和4%的氢醌霜，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激性也越大，刚开始使用建议从低浓度开始，或者涂在保湿乳霜之后，减少刺激，帮助建立耐受。
通常每晚使用1次，局部少量外涂，治疗4-6周可有明显效果，使用6-10周效果最佳。主要不良反应有刺激性接触性皮炎、永久性色素脱失等。熊果苷和脱氧熊果苷是氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小，主要适用于单纯色素型。
医学文献中有一种 Kligman三联配方：氢醌、维A 酸及糖皮质激素局部联合使用，但是由于氢醌、维A 酸都对皮肤有刺激，两者叠加使用对皮肤刺激更加明显，而糖皮质激素的长期面部使用容易出现依耐性，加上小伙伴们很难分辨强效和弱效的激素，这种疗法并没有推广应用。
维 A 酸类：
临床上常用 0.05% ~ 0.1%维 A 酸类软膏或凝胶，每晚1次，疗程约6个月；可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应；早C晚A有抗氧化作用，除了延缓衰老，可以增加稳定期黄褐斑皮肤的耐抗，同样需要主要早期局部少量使用，逐渐建立耐受。主要适用于单纯色素型。
壬二酸：
临床上常用 15%的壬二酸凝胶和 20%的壬二酸乳膏，每日 2次，疗程约6个月。少部分人会可出现瘙痒、烧 灼、针刺和麻木感，对于轻微的可接受的皮肤刺激反应，不建议立即停药，可以使用少量逐渐递增的方法建立耐受。对于单纯色素型和色素合并血管型都可使用。（主要还是适用于单纯色素型 ）
氨甲环酸：
临床上常用2%-5%乳膏，每日 2次，疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小，不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。
以上仅仅列举常用的外用药物，大部分外用药对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。
医学美容治疗方法
光电治疗、化学剥脱术、美塑疗法
光电治疗上，对于稳定期的单纯色素型（M 型）黄褐斑：主要包括皮秒激光、 Q 开关激光、强脉冲光、非剥脱点阵激光等等；对于色素合并血管型（M+V 型）可以选择脉冲染料激光和长脉宽1064nm激光。
Q 开关激光：
常见波长的是1064nm的Q开关Nd：YAG激光的大光斑、低能量治疗模式，曾经一段时间被包装称为“白脸娃娃”，主要通过选择性光热作用治疗黄褐斑，加速成熟黑素小体选择性光热分解，较大优势是破坏了细胞内的黑素小体和黑素颗粒，还能保持细胞外层细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤诱发黄褐斑的反弹和加重。
强脉冲光治疗仪和调Q激光皮肤治疗仪比较
皮秒激光：
相对于调Q激光，皮秒激光的脉宽更短，作用更为精准，对色素产生选择性的机械性光震荡效应，避免了传统激光的热刺激诱发色斑反弹的风险；
755 nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑；
1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平扫治疗模式，和755nm翠绿宝石皮秒激光一样，治疗后不良反应比较低，都是目前光电治疗中最为理想的选择。
非剥脱点阵激光：
常见波长有1540 nm、1550nm和 1565nm的激光，可以去选择性抑制色素合成，并且增加皮肤胶原蛋白，可以整体提亮肤色。
IPL强脉冲光，俗称“光子”、“光子嫩肤”
属于类激光家族成员，如果说激光是单一波长的单色光，强脉冲光是在一定波段范围的复合光，所以又称为复合彩光，现在在新的名称有强光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等。
对于稳定期的单纯色素型（M 型）黄褐斑和色素合并血管型黄褐斑选择不同的滤光片波段，不同仪器滤光片也会不一样，对于操作者的技术要求较高。
585nm或595 nm的脉冲染料激光、脉冲染料激光和强脉冲光（波长500-1 200 nm）
针对色素的同时，选择性的作用到毛细血管，抑制血管的增生，可选择在色素合并血管型（M+V 型）患者中应用。
PS：对于光电治疗，我们需要注意单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等，因此连续光电治疗次数不超过15次，间隔1年后可考虑重复治疗。光电治疗的参数设定均要求强度温和，起始能量不宜过高，治疗间隔不宜过短。
化学剥脱术：
常见的化学剥脱剂包括果酸、复合酸等，其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法，通过促进角质形成细胞更替，加速黑素颗粒从基底层到角质层的转运及排出，减轻色素沉着。
主要不良反应：暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感。对于拟治疗区有过敏性或单纯疱疹感染性疾病、近 3个月头面部接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者、对于果酸过敏者等需要慎重选择。
对于黄褐斑的果酸治疗，一般我们从低浓度开始20%，35%，50%，70%，根据每次治疗后的皮肤反应，逐次逐级提高浓度。一般间隔2~4周做一次，4次为一个疗程。该治疗方法需要医务人员操作，操作不当很容易导致炎症后色素沉着，色斑暂时性加重，尤其深肤色患者应慎重。
美塑疗法(mesotherapy)
也叫中胚层疗法、水光电子注射技术，目前俗称的“水光针”。通过排针把一组药物注射在皮肤的真皮层，不属于光电项目，无光热刺激，对表皮、真皮均有相应的治疗作用。
水光注射的药物包括但不限于透明质酸、氨甲环酸、维生素C。水光注射精准的将药物输送到色斑所在的位置，既避免了药物静脉滴注或口服的副作用，又促进了药物皮肤局部的吸收。
水光注射中的透明质酸是维持皮肤水合作用的重要成分，并具有修复皮肤屏障的作用；增加了皮肤的含水量，帮助我们皮肤锁住水分。帮助肤色提亮、淡化色斑、细嫩肤质，治疗后黄褐斑暂时性加重的几率很低。
以上全面的讨论了可选择的医学美容治疗方法，目前使用还是以化学剥脱治疗、皮秒激光、脉冲染料激光和水光治疗为主。
中医治疗
选择对人体没有伤害的药物，同时要考虑中药的配伍禁忌
中医中把黄褐斑称为“肝斑”，认为主要是由于肝郁气滞，气滞血瘀，脾胃虚弱，肝肾不足。治疗以疏肝、健脾、补肾、理气、活血、化瘀为原则，治疗疗程时间相对较长，一般3-6个月。关于中医的治疗方法。
我们的第一原则是选择对人体没有伤害的药物，同时要考虑中药的配伍禁忌。药物选择上主要以活血化瘀疏肝理气的。中药如红花、大黄、蛰虫为主，成药主要以逍遥丸、六味地黄丸、桃红四物汤为主。
其他
黄褐斑合并其他面部问题的治疗办法和先后顺序
黄褐斑伴雀斑、老年斑、褐青色痣等皮肤病，可以先改善黄褐斑后再考虑这些合并色斑治疗；黄褐斑合并有痤疮、玫瑰痤疮、毛细血管扩张、敏感性皮肤的合并性疾病，建议先治疗这些炎症和血管性疾病，因为本身这些炎症和血管的治疗对于黄褐斑的改善也是有帮助的。
黄褐斑是大家公认的比较难以治疗的问题。我们的目标一定是肤色提亮、色斑变淡、整体肤质变细腻，维持稳定、减少反复为目标，切莫贪图快速，欲速则不达，越是效果明显的偏方，越是需要注意它的副作用和长期的安全问题。建议大家一定要及时到专业的医疗机构就医面诊后，选择适合自己的方案进行治疗。
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