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紧急叫停!不得用医保支付大规模核检费用,未来费用谁来买单?

生物探索

2022-06-01 10:48北京

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导语:国家医保局表示,不得用医保支付大规模核检费用,常态化核酸检测费用由各地政府承担。大家对此或许有很多疑问,医保为何不能买单常态化核酸?那么未来核检的费用谁来买单?

国家医保局发函地方

医保为何不能买单常态化核酸?

近日,全国多地的医保部门陆续收到了国家医保局抄送的一份函件,该函明确提出用医保基金支付大规模人群核酸检测费用不符合现行医保政策规定,要求相关地区立即整改。南方某地向国家医保局请示是否可用医保基金支付大规模人群核酸检测费用,国家医保局办公室回复这种做法“不符合现行规定”。相关人士称“国家医保局批复不得用医保基金支付大规模人群核酸检测费用,要求该地立即整改,并将函件内容抄告全国31个省市的医保部门”。

医保为何不能为常态化核酸检测买单?对于谁是买单方,其实早有规定。根据2020年5月发布的《国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》,“应检尽检”所需费用由各地政府承担,“愿检尽检”所需费用由企事业单位或个人承担

据悉,部分省市医疗保障局会为“应检尽检”买单。据深圳市医疗保障局发文表示,如参保人属于“应检尽检”人群,按规定在深圳市内接受新冠病毒核酸检测的,费用由医保统筹基金和财政资金按比例支付,个人无需承担费用,医保个人账户不会被扣费。

从法律层面,中国社科院社会政策研究中心研究员唐钧称,《社会保险法》第三章“基本医疗保险”第二十八条规定,“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第三十条中的第三款还规定,“应当由公共卫生负担的”,“不纳入基本医疗保险基金支付范围”。实际上,“大规模人群核检”属于公共卫生的范围。相比而言,医疗保险少了政府托底的承诺。在医疗保险资金使用问题上,必须要万分小心谨慎。根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,其中提到统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。但这样的“统筹”“衔接”应该是有限的,主要针对“基层医疗机构的支付比例”,而不是随意调用。

《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示,2021年末基本医疗保险(含生育保险)累计结存36121.54亿元。此外,结余主要集中在部分人口流入的省份和地区(图1)。

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图1 全国医保基金收支情况(图源:2021年医疗保障事业发展统计快报)

注:医保基金由参保人缴费汇集而成,所有权人是统筹地区的参保人,应当由参保人代表在法律的范围内决定其用途。按照我国《社会保险法》的规定,社保基金不得用于平衡政府预算,县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时,给予补贴。

医保不能承受之重:

多省市医保有穿底风险

医保基金结余看似金额庞大,但也并非取之不尽用之不竭。大规模核酸检测耗资巨大。据估算,疫情至今核酸费用约3000亿元,其中,2022年的前4个月已花费近1500亿元。5月25日,国家医保局最新发文:政府组织的大规模筛查、常态化检测,多人混检价格不高于每人份3.5元。

混检价格看似不高,但考虑到各省市人口总量,以及各地医保结余情况,并不是每个省份的医保结余,都禁得起大规模核检。中国不同省份医保结存差距较大。根据国家卫健委编撰的《2021中国卫生健康统计年鉴》,截至2020年底,东部累计结存超1.4万亿元,而中部的累计结存不到0.4万亿元

按照2020年度各省市医保结余,北京、上海、广东、四川结余较多,均超过200亿元,西藏、宁夏这样的西部偏远地区结余较少,仅有数十亿元。如果按“每48小时测一次核酸”的常态化要求,北京、上海的当年医保结余,可供支持超过600天的核酸检测费用。但河南、山东这样的人口大省,本身医保结余就不多,年人均结余仅在120元左右。如果拿去做核酸,当年结余只能支撑70天左右。

表1 部分省市年人均医保结余

数据来源: [1]丨制表:生物探索编辑团队

换言之,上述这些地方,通过集采、价格谈判省下来的医保钱,如果用来支付大规模核酸费用,可能两个多月就被花没了。医保是否承担了部分核检费用?答案是肯定的。此前,各地曾公布过一些数据。

● 临沂市医疗保障局此前在工作会议上指出,2021年,通过三轮价格调整,核检价格大幅降低,单人单检、多人混检每人份价格分别降到40元和10元。医保基金支付“应检尽检”核酸检测费用6800余万元。

● 广东省肇庆市医疗保障局发文表示,2021年全年共结算核酸检测对象本地参保人319.43万人次,总医疗费用1.24亿元,其中医保支付金额9515万元,支付比例达76.9%,参保人异地就医核酸检测医保支付超100万元。

● 据上海市医疗保障局,截至2021年8月底,上海医保累计支付新型冠状病毒核酸和抗体检测1500余万次、花费近12亿元。

大连也在5月初宣布,将核酸检测多人混检临时性纳入医保支付范围。如果不是国家医保局及时发文叫停,有一些省市的医保结余确有能力支付核酸检测费用。

核酸检测乱象不止

多家核酸公司暴雷

随着核酸检测市场竞争日益加剧,部分企业为了获取利益,通过违法的方式缩短检测程序或者采取不合格的检测方式进行检测。违规多管混检、人为稀释样本等操作可以降低检测机构的成本,但一同被拉低的还有核酸结果的真实性。就在5月29日,又一核酸检测机构北京中同蓝博医学检验实验室因涉嫌违法犯罪被通报,机构法定负责人被查获。乱象屡禁不止,今年以来,多家第三方检验机构等出现问题被曝光,涉及金准医学、润达医疗、和合医学、诺为尔医学、朴石医学等。

金准医学母公司背后资本强大

自今年4月25日以来,北京金准医学检验实验室为牟取非法经济利益,违规将多区采集的“5混1”“10混1”核酸样本,采用多管混检的方式进行检测,人为稀释样本,影响检测结果准确性,涉嫌妨害传染病防治罪

天眼查显示,金准医学由北京金准基因科技有限责任公司100%持股,后者是哈尔滨精准基因科技有限公司(以下简称“精准基因”)全资持股公司(图2)。

图2 精准基因股东信息(图源:天眼查)

精准基因是由哈尔滨科技厅和哈创投集团招商引资进入黑龙江省的生物基因类高新技术企业,公司旨在建立具有国际领先水平的基因组研究和应用中心,将基因、蛋白及代谢小分子等大数据和临床资源及科研项目进行整合,用于临床相关疾病的筛查、诊断和治疗方案的个体化、精确化应用及基因检测技术在国内科研领域的应用。

从2015年成立至今,精准基因共完成了4轮融资,背后站着富德资本、哈创投集团等机构。精准基因借力资本步入了发展“快车道”。先后在北京、上海、深圳成立了三家分公司,成为东北三省首家专注于利用二代测序及生物信息学相关技术为医疗诊断提供服务的高新技术企业。

润达医疗“假阳性”事件

今年5月,上海中科润达出现假阳性事件,有5位居民的核酸检测结果为阳性,后经复核,上述居民核酸检测结果均为阴性。随后又有居民爆料,位于上海黄浦区五里桥街道的融创滨江壹号院小区,在一天内测出13个“假阳性”。卷入”假阳性“风波后,润达医疗在业绩说明会上表示,中科实验室为公司旗下控股子公司,承担了本次上海市核酸筛查的部分检测任务。针对近期舆情相关情况,公司已经要求和协同中科实验室对此展开深入自查,并积极配合相关行政监管部门的监督。

2021年润达医疗财报显示实现营业收入88.60亿元,同比增长25.33%;实现归属于上市公司股东的净利润3.80亿元,同比增长15.23%

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图3 2021润达医疗业绩(润达医疗2021年财报)

润达医疗表示,华东地区是公司重要的战略部署,华东地区营业收入占公司全年营业收入的59.18%。从具体经营来看,近两年间,新冠检测业务为润达医疗带来的营收增速不容小觑。目前,润达医疗公司旗下共有两家第三方实验室,上海中科润达精准医学检验有限公司和黑龙江龙卫精准检验中心。2021年,这两家实验室收入3.53亿元,较上年同期增长125.60%,主要系新冠检测业务带来的业绩增量和常规检测业务的逐步恢复。

常态化检测未来将如何铺开,是否会在全国范围内长期执行,落地细节是否还会进一步调整,都还未知。但可以确定的是,核酸检测这个细分赛道,还将甚嚣尘上。短期来看,核酸检测市场毋庸置疑会依然繁荣;但长期,疫情带来的阶段性红利将逐步消退,在潮水退去后,这些第三方检测机构是否在裸泳就暴露无遗,这些第三方检测机构的盈利可持续性将是一大现实问题,留给核酸检测企业调整的窗口时间,可能不多了。

撰文|乔维钧

排版|木子久

End

参考资料:

[1]医保承担多少核酸检测费用?

https://mp.weixin.qq.com/s/_keWSDWU_c-xKrvbUbNb6A

[2]国家医保局紧急叫停,多地医保基金真的付不起核酸检测!

https://mp.weixin.qq.com/s/5V_aKUM6WOU2WmDZI2Jw7Q

[3]核酸检测再“翻车”! 金准医学的资本局

https://mp.weixin.qq.com/s/-WlIqNn-JjYartppgMGEww

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