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国家医保局紧急回应,“不得用医保支付大规模核酸”

企服圈

2022-05-27 18:29上海

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大规模核酸检测费用到底由哪一方支付,国家医保局正式回应。

针对医保局叫停核酸检测医保支付的舆论,国家医保局今日正式回应:常态化核酸检测所需费用由各地政府承担。目前各地均由财政部门对常态化核酸检测提供资金支持。

据《第一财经》报道,近日,全国多地的医保部门陆续收到了国家医保局抄送的一份函件,明确提出用医保基金支付大规模人群核酸检测费用不符合现行医保政策规定,要求相关地区立即整改。

一位医保业内人士透露,此前南方某地曾向国家医保局请示是否可用医保基金支付大规模人群核酸检测费用,国家医保局办公室回复这种做法“不符合现行规定”,要求该地按照国发明电〔2020〕14号文进行整改。

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按照国发明电〔2020〕14号即《国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》,“应检尽检”所需费用由各地政府承担,“愿检尽检”所需费用由企事业单位或个人承担。

此外,《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》中明确规定,包括“应当由公共卫生负担的”在内的六种情形别列入医疗保险不予支付的范围。

所以,无论从现行的医保政策,还是从疫情防控政策上看,医保基金都不该成为大规模核酸检测支付方。不过该文件也指出,“遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整”。

据《经济观察报》,目前各地通行的做法是:新冠疫苗接种由医保基金和财政共同支付;新冠患者治疗费用全部纳入医保支付范围,有些地方明确了财政兜底;核酸检测,大规模人群的筛查大都由财政结算,而个人前往医保定点医疗机构做核酸检测,或者新住院患者及陪护人员等人群,有些地方也纳入了医保基金支付范围,参照诊疗项目管理,医保基金按一定比例支付。

以深圳市为例,按照此前公布的信息,若参保人属于应检尽检人群,核酸检测费用医保报销比例为90%,财政负担10%。

缘何被叫停?

医保加财政共付,看似合情合理的支付模式,为何突然被叫停?

首先,从法理角度来看,新冠肺炎属于乙类传染病,其费用应由公共卫生负担,而非医保基金。

就此,华中师范大学公共管理学院副教授王超群对《财经·大健康》也分析称,从社会保险法、医疗保障待遇清单等规章制度来看,应当由公共卫生负担的,不属于基本医保支付范围。

其次,从医保的重要性、可持续性上来说,作为人民群众的“看病钱”、“救命钱”,医保基金的使用涉及广大人民群众的切身利益,关系到医疗保障制度的健康可持续发展。

根据国家医保局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》(以下简称《快报》),2021年城乡居民基本医疗保险基金收入9742.25亿元,同比增长6.9%。

《快报》显示,2021年,基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元,年末基本医疗保险(含生育保险)累计结存36121.54亿元。

相较于我国的人口规模来说,3.6万亿的金额并不算多且存在动力不足的风险。2021年发布的、一篇名为《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》的论文提到,按照现行制度下医保基金运行不具有可持续性,预计当年结存在2026年左右首次出现缺口,累计结存在2026年左右出现缺口。

受疫情以及经济下行压力等因素影响,部分地区还有医保基金穿底风险。

在阻击新冠肺炎的过程中,医保基金的支出主要在两个方面,一是保障确诊和疑似患者救治费用,二是保障新冠疫苗及接种费用。

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国家医保局的数据显示,医保基金预付专项资金用于新冠肺炎救治,累计预拨专项资金200亿元,结算费用29.7亿元。截至4月5日,全国累计接种疫苗近33亿剂,超过12.4亿人完成新冠疫苗全程接种,目前新冠疫苗费用为1200余亿元。

今年5月开始,全国多个城市和省份都宣布要进行常态化核酸检测,建立“15分钟核酸采样圈”,此举又给医保基金带来了巨大的挑战。

河南是全国第一个在全省范围实行“48小时核酸”的省份,明确6月底之前要建立工作机制。根据第七批人口普查数据,河南全省常住人口共9936.6万人,根据河南省5月1日起对混采项目集采价格4元/人次, 仅河南每年核酸检测支出超700亿元。

据东吴证券研报分析,如果未来中国所有一线二线城市都迈入常态化核酸时代,每月的核酸费用上限将高达 1212 亿元,这几乎等同于中国一个省的全年医保基金收入。

因此,国家医保局突然叫停医保基金支付大规模人群核酸检测费用,从根本上来说是为了能让医保基金继续正常运转,不至于让“池子”被抽干。

无论医保支付多少,即便是财政支付,和医保也不是完全独立的。如果大规模核酸需求短期不改变,即便付费方明确,成本也必须不断压缩。

5月25日,国家医保局办公室、国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组印发《关于进一步降低新冠病毒核酸检测和抗原检测价格的通知》,要求各地在6月10日前将新冠病毒核酸检测单人单检降至不高于每人份16元,多人混检降至不高于每人份5元。

核酸检测这门大生意,利好了谁?

2020年以来,新冠肺炎疫情的蔓延使得新冠核酸检测需求大幅度增加,作为核酸检测服务的中坚力量,第三方医学实验室承担一半核酸检测任务,也成为最大受益者。

据中商产业研究院在2021年四季度的统计,2021年前三季度,营收最高的五家上市检测公司分别是迪安诊断、金域医学、达安基因、圣湘生物、迈克生物、硕世生物、凯普生物,明德生物则紧随其后。

作为全国最大的核酸检测机构,金域医学2021年营业收入119.43亿元,同比增长44.88%,净利润为22.19亿元,同比增长47.03%。具体到新冠检测方面,2021年金域医学全年的新冠检测收入共达到47亿元,占医学诊断服务营收比重超40%。

而在2019 年,金域医学营业仅52.69 亿元,净利润4.02 亿元。也就是说,2021年金域医学营收相较疫情前增长了一倍,净利润翻了五倍多。

此外,据其2022年一季报,报告期内金域医学营收达42.51亿元,同比大增58.7%,净利润8.5亿元,同比增长62.4%。一季报中虽未详细提及其新冠检测的收入,不过其预测2022年一季度新冠检测收入为约24亿元,占到营收比重的56%。

对排名第二的迪安诊断来说,新冠检测业务的营收占比同样很高,2022年一季度其收入为28.49亿元,同比增长103%,营收中18.81亿元都来自新冠业务收入。

在市场需求的支持下,国家大力推动核酸检测实验室能力建设,我国第三方医学实验室数量极大提升。

中商产业研究院数据显示,从2017年至今,我国基层医疗机构市场的第三方医学实验室市场渗透率分别为23.4%(2017年)、23.8%(2018年)、24.7%(2019年)、25.2%(2020年)、26.8%(2021年)、28.6%(2022E)。

可以看出,相较于疫情之前每年不足百分之1%的提升,疫情发生后,相关产业渗透率增速明显。

市场竞争激烈,再加上国家推动核酸检测单价持续下降,核酸检测行业进入价格战。

5月13日,广东省发布新冠检测试剂、耗材等相关产品联盟带量采购接续工作的通知。本次中选结果:普通核酸最低报价3.2元,抗原自测最低报价3.91元。

看上去,新冠检测已经从“躺赚”变为挣“辛苦钱”。

不过,单价线性下降难挡检测量指数上升,新冠检测产业盘子仍旧不小,如此巨大的指出由医保基金来承担显然是不够的。

更重要的是,医保基金的地位是疾病保障,经济观察报记者指出,国家医保局这个时候发函表明立场,就是告诉老百姓,“看病的这笔钱仍然给你守好,用在你的看病就医上”。

实际上,医保基金影响的并不只有普通患者,还有整个医药市场。疫情以来,业内有不少对于医保资金会不会因疫情防控被掏空的讨论,如今医保局正式发文,可以说也是给所有医药人的一颗定心丸。

参考媒体:第一财经、经济观察报、财经·大健康

来源:赛柏蓝

作者:老徐、小春

排版:Sil

责编:Adam

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