【案例描述】
张爷爷今年75岁，长期住在敬老院。他患糖尿病已经20多年了，血糖一向控制得不好。最近半年，他的情绪越来越差，经常说活着没什么意思。近两个月发现，他的左脚趾头慢慢变黑和溃烂，而且在逐渐往上蔓延，整个左足的颜色都变了。
张爷爷被送到医院后，外科医生建议，截除他左膝关节以下的小腿才能保住性命。但是，张爷爷拒绝这么做，他认为，自己已经活得够长了，宁可死也不想截肢。
这时候，医生们应该尊重老人的意愿不予积极治疗，还是建议他实施最佳治疗方案呢？这恐怕要考虑医学伦理、患者决策能力和法律等多个层面的问题。
【案例分析】
医学伦理学的基本原则是：有利、尊重（自主）、不伤害和公正。本案例主要涉及其中两条伦理原则，即有利原则和自主原则。
有利就是要把患者的生命和健康放在第一位，切实为患者谋利益。从外科医生的角度来看，截除左小腿无疑是这位老人的最佳治疗方案，且术后通过假肢、辅具的支撑，老人仍有希望拥有良好的生活质量。
“以患者为中心”的诊疗模式要求医生除了实事求是地告知患者病情，还要主动征求患者对诊疗方案的意见，患者有权全程参与诊疗决策。也就是说，在疾病诊治中，患者拥有自己做主的权利。本案例中，如果尊重老人的想法，不截肢就会威胁老人的生命。
在这个患者身上，从有利原则和自主原则出发做出的治疗决策似乎是矛盾的。
但是，实施自主原则的前提是患者具备相应的医疗决策能力。该如何判定老人目前是否具备医疗决策能力？
许多疾病会影响患者为自己做出治疗选择的能力，比如阿尔茨海默病（俗称老年痴呆）、脑卒中、精神分裂症、抑郁症、谵妄等神经精神疾病；发热、严重疼痛、癌症、昏迷、颅脑创伤等躯体疾病。
在某些情况下，决策能力的受损是可逆、可治的，如发热、疼痛、抑郁、谵妄等，这些问题得到解决后，患者还有可能恢复医疗决策能力。而有些决策能力受损是持久性、不可逆的，甚至是越来越严重的能力丧失，比如阿尔茨海默病、恶性肿瘤等进展性疾病的影响。
老年人医疗决策能力的评估是个专业又复杂的问题。不同国家和地区的法律法规对医疗决策能力的要求和认定程序并不完全相同。一般来说，判定患者可以进行自主决策的基本要求是：能够进行交流并记住交流的信息，即便是很短暂的记忆保留；能够理解医生提供的主要信息；能够了解基本状况，并知道选择的后果；能够根据相关情况说明自己抉择的理由，在类似的情况下能坚持相同的结论。很多时候，老年病学医生需要在保护患者自主决策能力和避免患者做出不利决定之间掌握平衡。
就像这位需要截肢的患者，到底自己说了算不算，应该由相关多专业成员组成的小组进行专门的评估，此外还要参考家属的意见，必要时可以寻求伦理委员会、法律部门或其他有关机构的帮助。若涉及纠纷和法律问题，需要出具有法律效力的医疗决策能力证明，医疗决策能力的判定程序应该遵循当地相关法律法规。
根据我国相关法律规定，医务人员应当尊重和保障患者的知情同意权。上述案例中的老年患者已经明确拒绝了外科医生的诊疗建议，医生应当尊重他的意愿。如果违背患者的意愿，强行为患者截肢，相关责任人员因涉嫌故意伤害罪，除承担民事赔偿责任外，会被依法追究刑事责任。
如果该患者越来越“糊涂或者抑郁”，当“糊涂或抑郁”达到《民法典》第二十一条规定的“不能辨认自己行为”的程度时，应当由其法定代理人决定是否接受医生的治疗方案。特别是在治疗方案以对患者造成严重伤害为代价（如截肢）时，更应尊重患方的选择权。需要强调的是，如果情况紧急，在无法征得患者本人或者其近亲同意时，可以采取紧急措施，挽救患者的生命。
文：北京老年医院 吕继辉
编辑：张昊华 管仲瑶
审核：徐秉楠 闫龑