历时两年十一个月，全国统一的医疗保障信息平台已全面建成。
新医保平台一改过去各地医保信息不统一、不互认、碎片化的问题，在15套编码标准下，全国医保管理从「说方言」到「普通话」。
新平台涵盖14个子系统，覆盖全国31个省份和新疆生产建设兵团13.6亿参保人、约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店。
在形容医保信息化对医保事业发展的价值时，国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君曾用了八个字——「功在当代、利在千秋」。
对百姓来说，这意味着医保业务办理将「少跑腿」、「线上化」。
对于提供医疗服务、且需要跟医保紧密对接的医院来说，影响虽未见得立竿见影，但却又与医院收入、管理、信息化、临床等密不可分。
据了解，新医保信息平台14个业务子系统包括四大类：公共服务、经办管理、智能监管、分析决策。邵阳市于2021年9月28日起上线新国家医保信息平台，邵阳市医保局规范财务法规科科长李艳曾介绍，平台主要包括六个子系统：经办管理子系统、基金财务子系统、智慧监管监测子系统、宏观决策子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、公共服务子系统。
图片来源：健康界整理
新平台涵盖了医院和医保系统对接中，方方面面的需求。某沈阳三甲医院医保办主任常庚告诉健康界，在目前阶段，医保信息平台仍属于系统建设期，对医院影响不算大。但是，当医院逐步实现平台对接后，标准化的海量数据，将源源不断地反馈到省级和国家局，产生巨大价值。
安徽省立医院医保处处长操乐勤对健康界表示，过去医保数据分散在各个医院系统中，由于各统筹区管理要求不一、医院标准不一，给医院管理带来了很大难度。医保信息平台全国统一后，有助于减轻医院负担，助力医院精细化管理。
全国统一的医保信息平台从建成到实际落地，还需要一定的时间。但已有一些数据能验证该平台的使用效果——住院结算平均响应时间约0.8秒，比旧系统性能平均提升3至5倍。
「性能提升，意味着老百姓更好的就医体验。」常庚解释，「0.8秒听起来微不足道，但如果医院一天有成千、上百个患者，每人都得多等1、2秒，那不就排队了吗？」
据操乐勤介绍，安徽省立医院作为省级试点医院，早在2020年已经实现了国家医保局的贯标验收。并且在2021年7月和12月分别实现了跟省级和国家级医保平台的对接测试。
「总体来讲，新医保平台运行稳定。但是由于平台的建设厂家比较多，还面临一些系统稳定性和运行的问题，相信未来会逐步完善。」操乐勤表示。
常庚认为，医院要尽可能通过多种渠道了解、预测医保的下一步，并且做好布局，最后在改革真正到来时，才可能通过信息化技术实现管理手段。
「统一」是新医保平台最大的特点，王文君司长曾解释这具体包括「业务编码标准统一、通用介质统一、核心业务统一」。
受此影响，医院的医保管理将面临前所未有的机遇与挑战。
让管理者看到该看的东西，做该做的事儿
使用统一的医疗保障信息业务编码标准，是新医保平台最大的特点之一。
这一工作的全国推进始于2020年。《国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知（医保办发〔2020〕51号）》要求加快贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，即业内俗称的「贯标」。
操乐勤介绍，原来各地市、医院技术标准不同，存在多码并行的情况。贯标后，从药品耗材到诊疗项目、从医保定点医院到医生、护士，都拥有一个固定的医保编码。可以减少医院的重复劳动，一定程度上减轻了医院负担。
他举例介绍，过去不同医保统筹区的报销政策不同，且信息互不共享。在临床上就会遇到一些问题，「有外地患者会质疑临床医生，『为什么在同一个医院，做同样的手术，用同样的药品耗材，他报销的多，但我却报的少？』」医保信息编码统一后，统一编码、统一收费及支付标准下，上述问题便迎刃而解。
贯标，统一了医保信息系统的「度量衡」。王文君司长曾介绍，这为提高数据质量、提升医保治理能力、加强医保宏观管理打下了基础。
医保信息平台统一后，等同于给各医院提供了一套统一的标准。常庚认为，医保信息的统一这数据层面给医院提供了横向比较的可能，能「让医院管理者看到该看的东西，做该做的事儿」。
他举例解释：「以前大家的比较标准不一致，只能比A医院SCI文章多，B医院SCI文章少，那B可能比A差一些。但在贯标和DRG/DIP下，医院有了同一水平线上的比较。」
或迎史上最强医保基金监管
4月20日，国家医保局基金监管司负责人发布通报，根据举报线索，国家医保局联合国家卫生健康委、市场监管总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查，指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。经查发现，2017年1月-2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万元。因此，对武汉同济医院处以罚款5925万元。
飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元，目前仍在进一步核实处理中。
武汉同济医院事件背后，是近年来医保基金监管力度不断加大，且监管手段愈发丰富。
医保信息平台全国统一后，医保或将迎来最强监管。
「过去标准不统一，医保监管可能忽略一些问题。但如果医疗数据汇总到市级、省级、甚至国家级的时候，标准化数据下不同医院之间产生的差异，就是监管的重要疑点。」常庚进一步解释，这将促进医保基金监管从事后发现问题，前移至事前、事中的审核。
但这并非对医院「有害无利」。
操乐勤介绍，医保信息平台统一后，医保信息的监管将更趋向于事前、事中、事后的多层次、全流程监控。这样可以及时预警临床的疑点行为，提前规范协调非合规行为。
操乐勤认为，这对医院而言，面对打击骗保的压力反而可以减轻。「因为一旦事后查出来不当使用医保基金，那就定性了。但事前，医院可以及时整改。」
让医院少走弯路
一直以来，各个医院信息化建设水平参差不齐。部分投入多、建设好的医院，可能具备较完备的信息化系统，医院运营和管理效率也较高。反之亦然。
医保信息平台统一后，等同于给医院提供了一套医保管理的「基础约束」。这既有利于提高医院信息化水平，也能满足医院的管理需求。
以医院都高度关注的支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块为例，2022年4月15日，国家医保局发布了做好该功能模块使用衔接工作的相关通知（医保办函〔2022〕19号），明确了基础版的上线时间安排：
2022年4月起，选择部分省级医保信息平台测试，按照DRG/DIP有关技术规范，结合本地数据，调整有关规则、参数、传输、使用、安全等功能；
2022年6月底前，选择部分新开展DRG/DIP支付方式改革地区，试用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块；
2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。
操乐勤认为，在已有功能模块全国统一的基础上，省去了医院的重复建设工作，有助于减少医院信息化投入。此外，更重要的是，国家统一的DRG/DIP功能模块均按照国家统一标准建设，和医保管理要求高度一致，有助于医院「少走弯路」，助力管理需求。
「过去，各省市的政策标准不一，院医保部门要做宣传培训工作，提高临床和患者对政策的理解，解决疑惑。医保平台统一规范后，拥有统一流程、统一规范，一些疑惑便迎刃而解。」操乐勤表示。
挑战：关注贯标工作，注重运营管理
2月17日，《国家医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》（医保发〔2022〕8号）发布，「扎实推进编码动态维护和深化应用」位列重点任务之首。
「贯标」也是医院最关心的工作之一。常庚介绍，贯标后，药、械的「入」和「出」（即进院和售卖）都要在国家统一编码之下，这意味着医院需要审核和把关的，更多了。
操乐勤印证了这一观点：「药品、耗材、医疗服务项目必须按照国家统一编码，有码才能收费。这导致过去省内或医院的部分收费项目、耗材，现在可能没法收费了。对医院来说，肯定增加了运营压力。」
但他同时认为，这也规范了医院的收费管理体系，必须要在统一编码的前提下招采、入库、使用、结算……这将形成全流程的规范性管理。
在逐步接入全国统一的医保信息平台过程中，医院信息系统要做一定的改造，或许会涉及大量时间和精力。「因为医院的信息化系统供应商很多，为此要做好不同公司的协调配合，跟国家平台顺畅对接。」操乐勤如是说。
（注：应受访者要求，常庚为化名）
参考资料：
1、2022年5月11日, 覆盖13.6亿参保人 全国统一的医保信息平台已建成，中国医疗保险。
2、2011年9月18日, 做客954丨解读“国家医疗保障信息平台操作指南” ，邵阳市应急广播。
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作者｜ 和星星