慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以预防或逆转心脏重构为目标，即从“强心、利尿、扩血管”转变为应用神经内分泌抑制剂。2022ACC/AHA/HFSA指南中GDMT包括ACEI/ARB/ARNI、β受体抑制剂、SGLT-2抑制剂和MRA四类药物。
那么血管扩张剂在心衰治疗中还有一席之地吗？
在2022年中国临床心血管病学大会（4C 2022）上，泰达国际心血管病医院宋昱教授讲解了各类扩血管药物作用机制、特点及临床应用指征，并结合最新指南对不同类型的心衰合理使用扩血管药物进行说明，最后还强调该类药物的个体化应用。
心衰的分期和分型
宋昱教授指出，最新指南的心衰分期标准无大变动，但是对心衰分型作出改进，增加了射血分数改善的心衰（HFimpEF），具体如下：
1.心衰分期
➤ A期：患者有心衰风险，无心衰症状，无结构性心脏病，无提示心肌牵张或损伤的心脏生物标志物；
➤ B期：患者既往或现在无心衰症状或体征，但存在以下情况之一：
● 结构性心脏病，
●充盈压增加，
●具A期危险因素并且BNP或心肌肌钙蛋白升高（需排除引起此生物标志物升高的其他疾病）。
➤ C期：患者既往或现在存在心衰症状或体征；
➤ D期：尽管尝试优化GDMT，患者显著心衰症状影响日常生活并导致反复住院。
图1 心衰分期
2.心衰分型
➤射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%；
➤射血分数改善的心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后续检查LVEF>40%；
➤射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF 41%-49%，且有证据表明左室充盈压增加；
➤射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，且有证据表明左室充盈压增加。
图2 基于LVEF的HF分类和轨迹
血管扩张剂的分类
➤根据扩张血管种类不同
● 扩张小动脉：扩张全身小动脉，降低外周阻力，明显降低左室后负荷，适用于各种原因导致的外周阻力增高的患者，禁用于严重低心排者。常用制剂有苯妥拉明、硝苯吡啶。
● 扩张小静脉：使血液重新分布于静脉系统，回心血量迅速减少，降低心脏前负荷减轻肺淤血。常见制剂硝酸甘油、美普他酚。
●扩张小动脉和静脉：适用于心脏前后负荷均增加患者。常见制剂有硝普钠、哌唑嗪。
➤根据药物作用靶点不同
●作用于血管平滑肌，如硝酸酯类的药物硝普钠等，能够扩张冠状动脉。
●交感神经阻断药，如酚妥拉明。
●钙离子通道阻滞剂，主要用于扩张动脉血管，其中左旋氨氯地平对冠脉有一定扩张作用。
●肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂，如依那普利、卡托普利和培哚普利。
血管扩张剂详解
➤注射用重组人脑利钠肽（rhBNP）
●药理作用：通过纠正血流动力学、利尿排钠、拮抗RAAS系统、抗心脏重塑发挥作用。兼具多重作用的药物，在心衰治疗中独具特色。
●在2013、2016、2017 ACC/AHA心衰管理指南、2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南、2018中国心衰诊断和治疗指南、2018 AHA右心衰的评估和管理科学声明、2016心力衰竭合理用药指南中，均将rhBNP纳入心衰治疗推荐。
➤硝普钠
●药理作用：使血管内皮细胞释放NO而激活GC，增加细胞内cGMP水平，扩张血管。
1）对动静脉均可起作用；
2）可使左室充盈压降低、CO增加，但是可引起冠状动脉缺血；
3）可使心肌和肺动静脉分流增加，总血流量增加但未必表现为灌注情况获得改善的那部分血流增加；
4）每搏量的增加可抗衡末梢血管阻力降低，故动脉血压不会大幅度下降；
5）心率一般不增加，甚至可能因为血流动力学改善而降低。
●适应证：急性左侧心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗死合并左心衰、难治性心衰、急性二尖瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全及其室间隔穿孔。
●不良反应：
1） 毒性反应即氰化物中毒，中毒表现为运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛等，临床用药时需要注意观察；
2） 突然停药，尤其需血药浓度较高时，可能发生反跳性血压升高；
3） 血压下降过快，出现反射性心动过速或心律不齐。
➤硝酸酯
●药理作用：与血管平滑肌上特异性硝酸酯受体的巯基结合，转化为硝基硫醇和氧化亚氮，进而扩张血管。
●对静脉（常规剂量）亲和力比动脉（大剂量）强，对大动脉又比小动脉强。
● 主要扩张粗大冠状动脉，也可扩张小冠状动脉，改善心肌缺血，不引起“窃血现象”
➤乌拉地尔
药理作用：选择性α1受体阻滞剂，且有外周和中枢双重降压作用。
●外周扩张血管作用主要通过阻断突触后a1受体，使外周阻力显著下降而扩张血管；
●中枢作用则通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延心脑血管调节中枢的交感反馈而起降压作用；
●对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用，并能降低肾血管阻力；
●对血压正常者没有降压效果，对心率无明显影响；
●不良反应：头痛、头晕、恶心、呕吐、心律不齐、上腹部的压迫感或呼吸困难等。
血管扩张剂在心衰治疗中应用
宋昱教授指出，在“湿暖”和“湿冷”型中，多需要使用血管扩张剂。 因为血管扩张剂的禁忌证为SBP＜90mmHg，所以对于出现低血压的“湿冷”型需慎用该类药物。 但在不同病程是否使用该类药物也不能一概而论，需具体情况具体分析。
图3 急性左心衰竭治疗流程图（分型标准：淤血[湿和干]；外周灌注[暖和冷]）
小结
➤应用指征：收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90～110 mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90 mmHg，禁忌使用。
➤主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，减轻心脏负荷，改善症状。
➤药物种类和用法：
●硝酸酯类药物（lla，B）：不减少每搏输出量、不增加心肌耗氧，能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。
●硝普钠（llb，B）：适用于严重心衰、肺淤血或肺水肿患者。
●重组人利钠肽BNP（lla，B）：主要是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷。该药是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。
●乌拉地尔（lla，B）：为a受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。
➤禁用血管扩张药物：
●收缩压＜90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少。
●严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。