中心静脉置管已成为重症医学科的基本技术，可监测血流动力学或用作输液通路。随着科技的进步，越来越多的新型血管内导管及辅助医用耗材逐步应用于临床。
为规范重症患者中心静脉导管管理策略，以郭丰教授、蒋正英教授、李维勤教授为首的亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组，统筹了相关资料，撰写了《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）》，内容包括导管的类型及特性、置管及日常维护操作、导管相关常见并发症处理等，以期为临床工作提供可操作性建议。
一丨背景✦
随着静脉输液技术的快速发展及医护人员操作水平的不断提高，中心静脉置管术已成为重症医学科的基本技术，应用越来越普遍。同时，随着医学、药学、材料学等学科的发展，各种新型血管内导管及辅助医用耗材逐步应用于临床。
重症患者常需留置中心静脉导管（不含仅用作静脉通路或血液净化的导管），可监测血流动力学或用作输液通路，同时亦需兼顾导管留置机械并发症及中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）和血栓的防治。临床医师需要根据患者病情，选择恰当导管，在病情不同阶段调整导管种类和置管位置。
二丨主要推荐意见✦
1.适合重症患者的中心静脉血管通路有哪些？
推荐意见1：目前临床常用的中心静脉血管通路包括3种：
（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（CVC）；
（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）；
（3）经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港。
其中CVC和PICC可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。（推荐强度：推荐，9.00±0.90分）
2.PICC用于重症患者有哪些优势？
推荐意见2：耐高压型PICC能满足多种治疗需求，置管风险小，CLABSI发生率低，适合重症患者使用。（推荐强度：推荐，8.39±0.73分）
3.行增强CT检查时，可选择的导管有哪些?
推荐意见3：行增强CT检查时，对注射造影剂导管的抗压性要求较高。目前可选择应用的静脉注射导管包括以下几种：耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压注射型PICC、耐高压植入式静脉输液港等。不耐高压的CVC不推荐用于增强CT检查。（推荐强度：推荐，8.43±1.29分）
4.重症患者留置中心静脉导管的首选位置是？
推荐意见4：重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益进行个体化选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管，首选经股静脉。（推荐强度：推荐，8.36±1.47分）
5.常规超声检查引导下穿刺置管有哪些建议？
推荐意见5：超声检查引导下中心静脉置管相比传统标记法穿刺，一次性成功率高、穿刺及置管时间短、安全性更高、并发症发生率低。（推荐强度：推荐，9.32±0.77分）
6.导管管尖位置对中心静脉压有什么影响？
推荐意见6：导管尖端过浅，中心静脉压偏高，导管尖端过深位于右心房内，中心静脉压偏低。（推荐强度：推荐，8.50±1.32分）
7.CVC与PICC在中心静脉压、脉搏指示器连续心输出量监测的一致性如何？
推荐意见7：中心静脉压与导管的长度及开口面积无关，与导管尖端位置有关。（推荐强度：推荐，7.86±1.51分）
8.中心静脉导管是否需要常规更换？
推荐意见8：若无感染征象时，中心静脉导管不宜常规更换。（推荐强度：推荐，8.64±1.28分）
9.重症患者选择PICC的时机？
推荐意见9：重症患者宜选择PICC的情况：
（1）凝血功能异常，穿刺出血风险高。
（2）病态肥胖症。
（3）头颈部损伤。
（4）输液持续时间≥15 d。（推荐强度：推荐，8.07±1.15分）
10.中心静脉导管如何选择？
推荐意见10：中心静脉导管的通道数与CLABSI无明确关联性，但含抗感染涂层的中心静脉导管可减少CLABSI的发生率。（推荐强度：推荐，7.39±1.40分）
11.PICC与非隧道式CVC在CLABSI有哪些区别？
推荐意见11：在ICU的重症患者中，PICC的CLABSI发生率比非隧道式CVC更低。（推荐强度：推荐，8.32±1.16分）
12.皮肤消毒剂与CLABSI的发生有哪些关系？
推荐意见12：不同的皮肤消毒剂与CLABSI发生率有相关性，建议选择含醇氯己定进行皮肤消毒。若对含醇氯己定不耐受，可选择氯己定溶液或聚维酮碘溶液。（推荐强度：推荐，8.25±0.97分）
13.封管液与CLABSI的发生有哪些关系？
推荐意见13：封管液的选择与CLABSI有相关性。与0.9%氯化钠溶液或肝素封管比较，使用牛磺罗定、枸橼酸盐和酒精封管均能够降低CLABSI发生率。抗菌药物封管液也能降低CLABSI发生率，但其可能导致耐药菌的风险，不建议常规使用来预防CLABSI。（推荐强度：推荐，7.61±1.50分）
14.敷料的使用与CLABSI的发生有哪些关系？
推荐意见14：敷料的选择应根据血管通路装置的类型及预计使用时间，患者的皮肤状况、穿刺处渗血和渗液情况、对辅料的过敏史、费用承受能力等综合评估，尽可能选择无需频繁更换的敷料。（推荐强度：推荐，8.46±1.04分）
15.什么情况下发生CLABSI可以保留导管？
推荐意见15：发生CLABSI时，下列情况可以暂时不移除导管：
（1）非复杂性的CLABSI，排除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、微球菌、丙酸杆菌、真菌或者分枝杆菌感染。
（2）患者有严重的代谢性酸中毒、高钾或容量过负荷等急诊透析指征，此时需利用导管进行透析治疗以挽救患者生命，可以使用已感染的导管完成一次透析治疗后再更换。
（3）如果患者没有其他可以供导管植入的位置，如大面积烧伤患者，可以考虑延长全身抗菌药物使用、抗菌药物封管治疗，暂时不移除导管。保留导管情况下治疗CLABSI仍存在失败可能，在各类限制条件解除后，建议拔除和/或更换导管。诊断CLABSI在上述特定情况可暂时保留导管，但需密切关注保留导管情况下治疗CLABSI失败可能。（推荐强度：推荐，7.39±1.69分）
16.什么情况下发生CLABSI必须拔除导管？
推荐意见16：诊断CLABSI，除上述可以暂时保留导管的原因外，均应该拔除。如果由于其他各种原因暂时保留，出现下列情况，强烈建议立即拔除导管。
（1）持续的血流动力学不稳定或严重脓毒症。经过液体复苏和全身抗感染治疗后，仍存在严重休克、难以逆转的多器官功能损害持续>36 h，应立即移除导管，以控制感染。
（2）转移性感染灶形成：如果已出现新发部位感染、化脓性血栓性静脉炎、蔓延性血凝块，应立即移除导管。
（3）穿刺部位感染：全身抗感染治疗不能解决穿刺部位感染，应立即移除感染源，更换部位置管。
（4）使用恰当的抗菌药物72 h后出现血培养阳性，此时难以清除病原体（金黄色葡萄球菌、假单胞菌、真菌），因而需要拔除导管。诊断CLABSI，但由于各类原因暂时保留导管时，若出现上述情况强烈建议立即拔除导管。（推荐强度：推荐，8.43±1.03分）
17.哪些措施可以预防导管相关血栓发生？
推荐意见17：导管相关血栓的预防性措施应针对其形成的风险因素，如根据患者病情选择合适的部位进行精确穿刺置管，尽可能使用最小口径和/或少管腔数导管，确保导管尖端位置正确，并在不再需要时移除导管等。除标准化导管维护，如0.9%氯化钠溶液或肝素冲封管，不推荐常规预防性抗凝。（推荐强度：推荐，8.57±0.92分）
18.导管相关血栓治疗措施有哪些？
推荐意见18：导管相关血栓临床表现不明显且具有自限性，不推荐常规筛查。对于有症状患者，超声检查是一线临床评估措施，若高度疑似导管相关血栓但超声检查阴性且D‑二聚体高的患者，建议进行静脉造影检查确诊。明确诊断为导管相关血栓的患者不推荐常规拔除导管。有必要拔除导管患者，可充分评估相关风险后拔除，拔除导管前应充分抗凝。（推荐强度：推荐，8.46±1.04分）
参考文献：亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组. 重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）[J].中华消化外科杂志，2022，21（3）：313-322.