在中国,肺癌仍然是发病率和死亡率最高的肿瘤。CT或者低剂量CT检查在我国已经作为常规体检项目近年广泛普及,既往体检时胸片发现不了的结节一下子就给CT发现了,有数据显示40岁以上常规体检人群中至少有35%-40%肺结节检出阳性,推测目前全国至少有1亿2千万肺结节患者,肺结节变成了比哮喘、慢阻肺等呼吸科常见病还更常见的疾病,其实绝大部分都是肺癌风险很低的小结节,但还是很多人一看到自己体检报告肺部有小结节,立马联想到肺癌,感觉自己得了绝症,最主要的矛盾在于:咬牙开刀吧,怕是良性的,白挨一刀;随访观察吧,感觉体内有个定时炸弹,上有老下有小弄得人夜不能寐,焦虑不安。

  • 我的一位患者,也是医生,很着急

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而作为国家呼吸医学中心(广州医科大学附属第一医院)呼吸科医生的我,经常接到很多亲戚朋友的微信和电话:我(亲人)体检发现肺部有个结节,还很年轻要不要紧,是不是肿瘤,要不要手术,是不是晚期等等一连串问题。这让我觉得非常有必要给大家科普一下——当我们体检发现肺部结节时,应该怎么办。

问题1:我的肺结节大吗?危险吗?

根据肺结节大小分为以下三类:直径<5mm称为微小结节;直径5mm-10mm称为肺小结节;直径11mm-30mm称为肺结节。一般结节越大肺癌的概率越高,直径小于5mm的小结节其恶性的可能性小于1%,不用过于紧张和担心,定期做CT检查观察它的变化情况即可。但记得即使大于2cm的结节依然很多是良性的,甚至,你可能从小就是长了这么个结节,只不过之前没拍过CT而已,而以前的普通胸片检查难以发现而已。根据结节密度分为:纯磨玻璃结节、实性结节和部分实性结节。其中,部分实性结节的恶性概率最高,依次为磨玻璃密度结节及实性结节。下图就是我的一位患者的肺结节,为实性结节。

我的一位患者,箭头所指就是结节

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问题2:我这个结节要手术吗?

这里着重强调的是首次通过体检或肺癌筛查项目做胸部CT发现的肺部小结节95%以上都为良性,不需要外科手术!很多肺结节是岁月留下的瘢痕,就像我们皮肤的小伤疤。

问题3:肺结节不手术的话那需要服药治疗吗?

针对胸部CT首次发现的肺部炎性阴影的肺小结节可以考虑行抗生素治疗1到2周,之后过1-3个月再次复查胸部CT看看肺部结节是否已消失。如果可以用抗生素能使肺部结节消失,那就没有必要做外科手术。但对于肺部陈旧病变,特别是高密度的钙化结节是不需要手术!也不需要使用抗生素!这多是因为以前不知不觉感染过肺结核菌(肺结核不少见),依靠自身抵抗力自愈后遗留的钙化!

问题4:有了肺结节不用手术,那以后怎么办?

  • 针对<5mm的肺小结节,需要结合患者有无高危因素(老年男性,吸烟,肿瘤家族史等),可不随访,若存在有高危因素,建议每年复查胸部一次CT。
  • 针对5-10mm的肺小结节,通常医生根据结节的部位、大小、形态、密度,有无毛刺、分叶和胸膜牵拉,是否有引流支气管、血管征及空泡征等综合判断肺结节的危险程度决定复查的间隔时间。
  • 针对≥10mm的肺结节,则应该尽早诊治,如果不能确诊,建议进行肺结节多学科会诊(MDT)。什么是多学科会诊?就是有CT室医师、做手术的胸外科医师和呼吸内科医师、肿瘤科医师、麻醉科医师等等坐在一起分析和讨论病情。

问题5:结节会不会长得很快变成肺癌?

大家不用特别担心,即使报告上写着考虑是“原位癌、微浸润癌、AAH、AIS“等术语的小于8毫米的小结节,在几个月到半年的随访中通常不会很快进展或发生转移,对疾病的整体预后并没有任何影响。而且有些肺小结节长得像肺癌,但其实不一定就是肺癌,因此第一次做胸部CT发现肺部小结节的朋友请一定不要太焦虑,更不要着急手术切除。曾经有一位病友跟我说,找了多个不同的医生看肺结节,4个说继续随访,最后1个医生说可以手术,自己因为心理压力很大就手术了,结果病理报告是“原位癌“,好在听了最后那个医生的建议。其实这些医生都很负责任,继续随访说明医生更谨慎,防止白开刀损伤肺功能。其实原位癌并不算是一种真正意义上的癌症,生长极其缓慢,该疾病预后良好,治愈率极高,甚至有时都不需要进行治疗。在近期世界卫生组织发布的2021版肺肿瘤组织学分类中也将其彻底移出了恶性肿瘤的分类,算是为这个癌消除了“恶”名。

问题6:有必要下次去大型医院复查CT吗?

我在临床实践中见过一些患者拿着不同在医院做的CT胶片就诊,说这个医院的结节比另外一个医院的结节大了2毫米,很紧张。问其原因,多数是对第一家医院的结果存在疑虑,或者相信大医院的检查结果,其实对于肺结节的随访建议在同一就诊医院进行密切随访,切勿因觉得大医院CT设备好而随意更换医院就诊,最忌讳的就是每次都换一家医院做胸部CT检查,因为肺结节大小对比是需要在CT室的专用影像系统、专门的高分辨率显示器上把近几次复查的片子进行仔细对比,不同医疗机构做的CT检查条件和测量方式会有差别,如果拿不同医院的CT胶片进行比较会极大影响医生对结节性质的判断。

问题7:有必要去做那个很贵的PET-CT吗?

很多患者错误的认为,最贵的检查就是最好的!PET-CT是诊断肺癌和排查有无远处转移的重要方法,该检查大概要8000元左右,且为自费项目,PET-CT之所以在肿瘤诊断中有优势,是因为恶性肿瘤细胞代谢率比较高,当带有放射性核素标记的葡萄糖进入体内,会在高代谢区域聚集,形成放射性异常浓聚,从而判断出病变部位。但是PET-CT对小于8mm的小结节诊断价值低,特别是对小磨玻璃结节的价值更低。因为磨玻璃结节,即便是恶性的,大多数为贴壁生长的细胞,这类细胞为惰性生长,代谢率很低,在PET-CT上几乎没有核素摄取,同时由于PET-CT检查费用比较高、辐射略大(对患者本人还有周围的人),所以要由专业医师根据病情需要,决定是否选择这项检查。所以我们需要重视肺癌的早诊早治,但也需要避免肺部小结节的过度检查、过度诊断和过度治疗。

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  • PET-CT诊断肺结节和肺肿块

问题8:什么样的肺结节要手术?

在肺结节的手术时机把握中,胸部CT的动态随访非常重要,如果影像提示是纯磨玻璃结节,我们一般建议是静观其变,继续密切随访。至于多久复查一次要根据结节的大小、形态等判断,但若在随访过程中,肺结节有增大趋势,则需要考虑手术。若在纯磨玻璃结节中出现了实性成分则要引起我们高度警惕,需要考虑是浸润性病变,这种情况下我们都是需要考虑手术切除。但CT影像诊断的准确性无法达到100%。因此何时需考虑手术,还是要根据结节大小变化、实性成分比例的变化以及患者的需求等综合分析后决定。

问题9:手术的话是如何做的?

目前针对肺结节最常见的手术方式是胸腔镜微创的肺部分切除,只需要在胸壁上开几个小口即可完成手术,近来单孔手术也开始开展,包括肺楔形切除或解剖性肺段切除术,无论是肺楔形切除,还是解剖性肺段切除,都可能会影响病人的肺功能,但如果没有肺部基础病的话总体影响不大,但针对有基础病的老年患者,比如有慢阻肺,需要严格考虑手术指征及切除方式。

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  • 胸腔镜手术与传统开胸手术比较

问题10:如果同时发现多个肺结节怎么办?

有一部分患者体检会发现肺同时有两个或多个结节,极少数甚至超过5个,甚至更多。比如某患者体检发现肺部有3个结节,左上肺靠近胸膜有一结节大小1.3cm,且有实性成分、可见毛刺和胸膜牵拉,而右肺分别有一个5mm的磨玻璃结节、一个7mm的实性结节,根据上面的知识左上肺的结节肺癌风险最高,很可能需要手术,其余两个风险较低,可以继续密切随访。但往往有的患者会有不止一个具有威胁性的肺结节,且分布在不同肺叶,尤其是患者为高龄且合并很多基础疾病、肺功能情况不佳,手术风险较大,这时就需要权衡利弊并进行个体化处理。此时就要到大医院的专业肺结节MDT团队就行会诊,集合胸外科、放射科、呼吸科、麻醉科、肿瘤科、病理科进行讨论,集思广益,比如放射科会对所有CT片进行仔细分析,呼吸科与肿瘤科会协助分析结节的良恶性,麻醉科评估手术的风险等等。一般肺结节MDT就诊挂号费会比较高,但对于疑难的肺结节情况还是值得的。

问题11:如何防止肺结节发展成肺癌?

我强调3点:一定不要抽烟,并远离二手烟;注意室内通风,注意室内空气污染(甲醛、家庭厨房油烟等);户外活动时留意空气质量指数,做好防护。

问题12:食疗进补对提高免疫力、预防结节转为肺癌有用吗?

我一直反复强调:避免过度劳累和熬夜,定期锻炼,户外活动,调整心态,回归自然,这些就是提高机体的免疫力最好的办法。不要过度迷信补品。对于食疗其实没有特别的食物可以非常明显的预防肺癌,但下面几点无疑非常的重要:1、均衡饮食:就是主食(米饭、面食)与蛋白质(肉类、鸡蛋、牛奶等)和植物纤维、维生素(如青菜、水果)搭配均衡;2、食物多样化,样样都要吃,样样吃一点,切勿迷信某种食物的功效过度进食!

最后强调:

肺小结节的患者一定要记住“密切观察、长期随访”这8个字,不要过度惊慌,也不要太过忽视。