3月31日，春城晚报-开屏新闻记者从昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则新闻通报会获悉，自2022年4月1日起，昆明市与省本级同步在昆明地区实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革，通过减少个人账户划入，建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病、多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题。
会上，昆明市医保局局长闫晓陵对政策进行解读，他表示，此项政策体现了三个特点：
一是坚持同城同待、同步实施。在国家和省的政策规定范围内，确定省本级、昆明市普通门诊保障最高支付标准统一为6000元，并于2022年4月1日同步实施。 二是坚持对标对表、健全机制。在保持在职职工个人缴费继续划入个人账户的同时，将以往职工医保统筹基金计入在职职工个人账户部分，调整用于新建普通门诊保障，将普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。同时对个人账户共济及购买居民医保、职工大额补助等社会保险，提出了具体措施。 三是坚持稳中求进、平稳衔接。用足用好国家政策空间，保持退休人员个人账户划入标准稳定，今后，按国家要求逐步调整到位。同时继续落实门诊慢特病等现行门诊保障措施，做好政策衔接。
以下是政策主要内容：
（一）明确了保障对象
将在昆明地区参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。
（二）新增了普通门诊保障
对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。退休人员，报销比例在此基础上还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过最高支付限额的普通门诊“政策范围内费用”，按照职工医保住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额（即43万元）合并计算，保障水平还将更高。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。
（三）保持现行门诊保障政策连续稳定
改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。
（四）提升个人账户使用效益
分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和改革部署，逐步调整到统筹地区基本养老金平均水平的2%。
扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。特别说明：家人共济的只是个人账户，所有涉及到统筹基金报销的费用不允许“共济使用”，否则将属于违反医保政策法规，有可能面临相关法律法规的处理。
细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
相关专项措施：将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。
个人账户共济绑定须知
1．目前仅限云南省省本级和昆明市职工医保参保人申请授权使用职工医保个人账户共济绑定。
2.绑定人员分授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的父母、配偶、子女，仅限于云南省内参保人员。父母、配偶、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。
3.绑定成功后，个人账户余额可为本人及自己的父母、配偶、子女支付在定点医疗机构或者定点零售药店发生的个人负担医疗费用，或支付参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、城乡居民基本医疗保险以及购买商业健康保险等个人缴费。
4.因提供信息不实、填报错误、虚假承诺等导致的资金损失、违规责任等将承担全部后果。
5.使用规则：优先使用本人个人账户，个人账户余额为0后，再使用授权人个人账户余额。授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。
个人账户共济绑定流程
参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到云南省医疗保障局服务大厅（环城南路439号）自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定。绑定人员分授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的配偶、父母、子女，仅限于云南省内参保人员。具体绑定流程如下：
1、绑定 打开“云南医保”微信小程序。点击首页【个人账户共济绑定申请】，填写使用人信息并签署承诺书。 2、查看绑定和解绑 依次点击【服务】、【个人账户共济授权记录查询】，可以查看授权记录和被授权记录，点击【解除绑定】，可进行解绑。 线下医保经办服务机构绑定。 参保职工（授权人）到所属统筹区医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书。 在实现了个人账户共济绑定后，参保职工的配偶、父母、子女参加个人城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费，参保职工可通过“云南医保”微信小程序或云南省医疗保障局服务大厅申请使用本人个人账户为其缴费。 参保职工本人缴纳职工大额医疗费用补助、长期护理保险费用时，可通过“云南医保”微信小程序或云南省医疗保障局服务大厅申请使用本人个人账户缴费。
日常使用常见问题
一、门诊共济后的“亲属共享”是否意味着“一人办医保，全家享待遇”？
并非如此。
1.亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女，且原则上限于云南省参保人员；
2.“亲属共享”指的是共用、共享其个人账户，仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销及在其参保基础上的附加福利和各类其他保障待遇。特别要提示的是，如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。
二、个人账户共济绑定与“国家医保App亲情账户”的关系
二者无直接关系。如父母、配偶、子女需使用您的个人账户余额，请按上述流程操作申请绑定。
三、已在国家医保APP绑定亲情账户，还需要绑定个人账户共济吗？
需要。请按上述操作流程绑定，绑定成功后就可以让父母、配偶、子女使用您的个人账户余额。
四、授权人与使用人的关系是什么？
个人账户共济绑定只能授权人申请绑定。
授权人：个人账户共济绑定的申请人。授权人申请绑定使用人后，使用人可使用授权人的账户余额。
使用人：与授权人关系为父母、配偶、子女。如授权人绑定您为使用人，您可以使用授权人的个人账户余额。
五、如何解绑个人账户共济绑定
进入“云南医保”微信小程序，点击【服务】、【个人账户共济授权记录查询】，点击【解除绑定】，状态变为“已解绑”时，解绑成功。也可到所属统筹区医保经办机构服务大厅，让经办服务人员解除绑定。
春城晚报-开屏新闻记者 赵维 摄影报道
责任编辑 袁熙
校对 郭毅
编审 刘超