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纯干货，原醛症诊断经验分享！
肾脏除了净化血液，以及排污排尿之外，还是一个非常重要的内分泌器官，除了自身分泌激素调控别的器官外，也可以成为一个靶器官，被别的器官所调控。
肾脏和肾素-血管紧张素系统（RAS）在肾脏、心脏和血管的生理调节过程中发挥了重要作用，此外该系统激活是很多常见病理状况的中心环节，比如：高血压、心力衰竭和肾脏疾病。
先上一个图，大家来总体感受一下这个系统拥有的复杂成员与强大功能。
图1：RAS全家福（图片来源Uptodate，作者陈舟 重绘）
传统观点认为，RAS的核心是“AGT-Ang Ⅰ-AngⅡ”这根轴，它始于肾素使其底物血管紧张素原（AGT）分解，止于血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和其受体相结合，发挥一系列作用，比如与血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）结合，可以收缩血管、促进钠被重吸收、促进醛固酮分泌等等。
接下来展开说一下，几个重要成员和肾脏相关的功能：
AGT：主要由肝脏合成，它是肾素的唯一底物。脑部、大动脉、肾脏、肾上腺和脂肪组织也可产生AGT，不过肝脏是AGT的主要来源。
图2：肾脏的球旁细胞（图片来源Uptodate，作者陈舟重绘）
肾素：由肾脏入球小动脉中的球旁细胞分泌。肾脏灌注不足（由低血压或容量不足引起）以及交感神经兴奋性增加，是刺激肾素分泌的主要生理因素。
血管紧张素转化酶（ACE）：ACE由血管内皮细胞中生成，它可以催化血管紧张素Ⅰ（十肽）转化为血管紧张素Ⅱ（八肽）。这种转化在肺部最为广泛，当然肾小球以及其他很多组织中也存在ACE。
AngⅡ：AngⅡ通过与2种特异性AngⅡ受体结合发挥作用，即AT1R和AT2R。其作用大多由AT1R介导，包括经典的收缩血管作用、刺激醛固酮释放、增加肾小管对钠的重吸收以及许多有害作用（比如：纤维化和炎症）。
重点说一下它与AT1R结合，可以发挥两大作用：
收缩血管：AngⅡ可引起微动脉血管收缩，使得全身血管阻力增加，从而使体循环血压升高。
促进钠和水的重吸收：AngⅡ首先可以直接刺激肾近端小管增加钠的重吸收，其次还能通过诱导肾上腺皮质分泌醛固酮，来间接刺激肾脏集合管增加钠的重吸收。
当人体出现低血压或低血容量时，通常会刺激肾素分泌，通过以上两种作用基本上可以实现快速逆转。
醛固酮：醛固酮是一种肾上腺甾体激素，可影响多个组织，在肾脏疾病和心血管疾病中发挥着重要作用。而AngⅡ是刺激肾上腺醛固酮分泌的最强效因素。在肾脏，醛固酮可以增加远端小管中上皮钠通道的表达，导致水、钠重吸收以及钾离子分泌，具体机制可以看下图。这些作用会促进细胞外液容量扩增、血压升高、血清钾降低，以及在醛固酮生成过量时引起原发性醛固酮增多症（标志特征为低钾血症）。
图3：远端小管中钠离子和钾离子转运的示意图（图片来源Uptodate，作者陈舟重绘）
钠的再吸收过程：肾 小管中的钠离子通过钠通道进入细胞，再由钠-钾-ATP酶泵出细胞，进入到毛细血管。
钾的分泌过程：主要由钠-钾-ATP酶泵入细胞，再由钾通道排到尿液中。此外，阳离子钠被重吸收进入血液，使肾小管的管腔带有负电，从而为钾向管腔分泌创造了一个有利的梯度。
醛固酮与其受体结合后，可以增加肾小管上皮细胞上的钠通道数量和钠-钾-ATP泵的数量，导致钠离子重吸收增加和钾离子分泌增强。
药物的应用：钠通道抑制剂通过直接抑制钠通道，减少水钠潴留；螺内酯和依普利酮是醛固酮受体阻滞剂，可以发挥保钾利尿的作用。
下面我们再聚焦肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS），在临床实践中，这个系统非常的重要，出现问题时会导致原发性醛固酮增多症，这个病可以占到5%-10%高血压病因，因此，很多指南主张通过测定血浆醛固酮/肾素比值（而不是测血钾水平）来筛查原发性醛固酮增多症。
肾素和醛固酮临床上怎么测定？
肾素
目前临床上可以测定肾素的活性和浓度，两者相关性较好，虽然测定血浆肾素活性（PRA）更耗时，但有条件时应优先测定PRA，而不是血浆肾素浓度（PRC）。
●PRA是一种间接测定肾素的方法，该方法采用酶动力生物测定其生成AngⅠ的能力，根据AngⅠ的生成速率由此计算PRA。
●PRC通过直接免疫吸附试验检测肾素前体和肾素。
正常值：坐位受试者的清晨PRA正常范围为1-4ng/（ml·h），即0.8-3.0nmol/（L·h）。相应的PRC为8-35mU/L。
醛固酮
采用放射免疫法可以测定血清醛固酮浓度（PAC）。
正常值：对于不限制钠摄入量的正常受试者，坐位时的清晨血清（和血浆）醛固酮浓度为5-30ng/dl（140-830pmol/L）。
在临床实践中，很多因素会影响醛固酮和肾素水平，通常大多数医学中心，抽取的是清晨下床活动且直立体位患者样本。
什么患者需要测？
1.高血压合并低钾血症；
2.严重、顽固性高血压；
3.高血压合并肾上腺结节、肿物；
4.高血压合并呼吸睡眠暂停综合征；
5.小于30岁就出现了高血压，继发性可能性大，建议测；
6.家族性高血压，有中风家族史；
7.持续性低钾血症。
图4：原发性醛固酮增多症排查流程图（图片来源Uptodate）
如何判读肾素和醛固酮的实验结果？
1.醛固酮增高，肾素降低（源头在肾上腺，肾素受到抑制）：原发性醛固酮增多症，多见于肾上腺的腺瘤、增生、肿瘤。
2.醛固酮增高，肾素增高（源头在肾素）：继发性醛固酮增多症，多见于肾动脉狭窄、肾素分泌性的肿瘤。
3.醛固酮降低，肾素降低：假性醛固酮增多症（也会表现为高血压、低钾、代碱），比较少见，比如：Liddle综合症。
警惕：若高血压患者存在PAC升高至≥10ng/dl（277pmol/L）而肾素水平低下[PRA<1ng/（ml·h）或PRC低于正常下限]，则提示可能为：原发性醛固酮增多症（PAC高、PRA或PRC低）。
诊断原发性醛固酮增多症的确定标准：
1. PAC升高至≥20ng/dl；
2. PRA<1ng/（ml·h）；
3. 自发性低钾血症（没有应用利尿药）。
123同时满足，诊断成立。而如果没有3，有2，并且PAC＞30ng/dl的患者，也可以直接确诊！
如果123不能同时满足，需要做确诊性检查，来制造一个高容高盐状态，正常情况下醛固酮应该会被抑制，如果没有，说明出现了病变。注意：若心衰患者，应用了足量的RAS抑制剂，醛固酮已经升高，不用做确认试验，其实就可以诊断了。
口服钠负荷：许多中心和专家建议采用口服钠负荷3日的方法。控制了高血压和低血钾（低血钾会抑制醛固酮的分泌）之后，患者可接受高钠饮食3日。应指导患者了解需摄入的各种食物钠含量，以求饮食摄钠量达到5000mg。如果不能忍受高钠饮食，患者可口服氯化钠片（例如，1g氯化钠片，一次2片，一日3次，随餐服用，这可提供约90mEq钠）。
必须对每名重度高血压患者评估饮食摄钠增加的风险。 此外，由于钠负荷通常会增加尿钾排泄，并导致低钾血症，应每日测量血清钾，并根据需要开具氯化钾，积极补钾。 在高钠饮食的第3日，测量血清电解质，同时收集24小时尿标本测量醛固酮、钠和肌酐。24小时尿钠排泄>200mEq（4600mg）才能证明钠负荷充足。在这种情况下，尿醛固酮排泄>12μg/24h（33nmol/d）提示醛固酮增多症。
盐水输注试验：另一种抑制内源性醛固酮合成的方法是用4小时（08:00-12:00）静脉输注2L等张盐水，输注期间患者最好取坐位。正常人的PAC会降至<5ng/dl（139pmol/L），而PAC值>10ng/dl（277pmol/L）则提示原发性醛固酮增多症。
如果明确诊断了 原发性醛固酮增多症 ，其最常见的病因是醛固酮瘤（APA）和双侧肾上腺增生，建议进一步做肾上腺CT，以区分是腺瘤，还是增生，此外，肾上腺CT也可排除肾上腺皮质癌（肿瘤通常会大于4cm，密度不均）。
最后补充一个实用的知识点：在临床上测肾素，除了可以诊断原发性醛固酮增多症，还可以帮助降血压，指导药物选择：
1.比如说，降压治疗已经用了RAS抑制剂，此时若测得肾素值高，说明RAS系统是被激活的，需要进一步加大抑制剂量。
2.如果测肾素降低，应该针对容量，应用利尿剂，加大剂量，或者换更强的利尿剂。
参考文献：
[1]Overview of the renin-angiotensin system. Uptodate ,2022
[2]Diagnosis of primary aldosteronism.Uptoda te,2022
本文首发：医学界肾病频道
本文作者：陈舟
本文审核：李青教授
责任编辑：袁雪晴 章丽
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