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1台手术,4个主任,“差点没搞成”

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医学界

2022-01-28 20:42

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“不打无准备之战是对孩子最大的负责”

撰文 | 燕小六

来源 | “医学界”公众号

2岁的可可刚经历了一场“超豪华阵容”的大手术。

上海交通大学医学院附属新华医院的3个专科、4位主任齐上台,帮她搞定了棘手的心脏问题。

“孩子恢复很好。”1月26日,该院儿童心血管外科鲁亚南主任告诉“医学界”。

3个专科、4名主任严阵以待。/上海新华医院儿童心脏中心

2岁孩子,每天吃5种药治心律失常

6个月大时,可可因为腹泻,被查出室性心动过速。

“是先天性心脏病。孩子最开始表现为反复室速,心功能不全。”儿心血管内科陈笋主任说。

可可先后在国内两家知名医院就诊,接受了心律失常药物治疗和射频消融手术。

射频消融术后,医师复查心彩超,发现可可的心脏外壁向外凸起,长出一个直径1cm大小的“大拇指”——这是室壁瘤,属于心室壁膨出、类似于生长的瘤体。它取名为“瘤”,但并非肿瘤,也不是癌症。

同时,心电图提示室速有所减少,但仍有将近1/3的早搏。

为控制心律,刚牙牙学语的可可每天要服用5粒抗心律失常的药物,才将早搏控制到3万多个。更为麻烦的是,可可的左心射血分数只有40%。正常儿童在60%以上。

用药不能解决室壁瘤。若任其生长,可能影响心室收缩功能。局部膨出部位的血流缓慢,或易出现血栓。

室壁瘤的存在还可能导致局部电活动紊乱,从而增加室性心律失常的发生率。长此以往,由于局部变薄,少数情况下可能出现室壁瘤局部破裂,促发心功能不全,增加栓塞和恶性心律失常事件,甚至危及生命。

要进一步治疗。可可父母带着孩子,来到上海新华医院。

他们的第一站,是鲁亚南主任的门诊。

1台手术,多个方案

鲁亚南主任和陈笋主任商量认为:“同时解决心律失常和室壁瘤,有些棘手。”

单纯靠外科手术切除室壁瘤,可能无法解决心律失常。而且,目前还不清楚室性早搏和室壁瘤有没有关系。最好是先通过内科介入手段,对室性早搏起源部位进行三维标测及射频消融。这就需要儿心血管内科的参与。

内外科结合,是上海新华医院心脏中心的特色。中心采取多学科整合的“一体化”诊疗模式,是国内最早开展专业的小儿先天性心脏病诊治单位。

“经过心脏中心心胸外科和心血管内科团队反复讨论,我们定下手术方案:先由心血管内科团队对室性早搏起源部位进行三维标测,如果可能则进行射频消融,再由心胸外科团队进行室壁瘤切除修补术。”陈笋表示。

射频消融的路径也规划好了:导丝通过股静脉→髂静脉→下腔静脉→右心房→房间隔卵圆孔通道→左心房→左心室→探测异位节律点→射频消融消除异位节律点。

考虑到卵圆孔可能闭合,导致导丝无法穿破房间隔,内外科团队做了二手准备,可以通过房间隔穿刺的方式,在房间隔上“做出个通道”。

为此,团队特邀成人心血管内科主任孙健前来协助。“请他来做房间隔穿刺。”陈笋介绍。

这一“先内后外”的预案被视为“最佳方案”。如果出现突发,鲁亚南主任还有一套“备选方案”,直接开胸行室壁瘤切除术,并予以房间隔留孔,作为后续射频消融的通道。

心脏外壁向外凸起长出“大拇指”样的室壁瘤。/上海新华医院儿童心脏中心

没想到的新问题

手术当天,儿心血管内科陈笋、赵鹏军两位主任,小儿心外科主任鲁亚南,以及成人心血管内科主任孙健,4位大主任带队,在手术室内严阵以待。

问题还是来了。

最初,团队认为难度最大的技术关卡是房间隔穿刺,为之做好充分应对。但执行中,大家发现,可可因为之前接受过射频消融手术,有过股静脉穿刺的操作,双侧股静脉已经闭塞、代之以许多细小的侧支血管。

这意味着这条路走不通,先行内科射频消融的方案无法实现。

心导管造影显示狭窄的髂静脉和细小扭曲的侧支;绿色箭头为正常血管直径,红色箭头为严重狭窄处,黄色箭头为细小扭曲侧支血管。/上海新华医院儿童心脏中心

鲁亚南主任的“备选方案”及时顶上。

手术顺利完成,室壁瘤被完整切除。鲁亚南主任结合术前心电图定位指示,在可疑的异位节律点予以外科消融。然后,仔细修补心室壁。

“若这一套完成,但早搏仍没有改变,就得再找原因。”陈笋告诉“医学界”,可可很幸运。“心脏复跳后,我们惊喜地发现,心电监护上的室性早搏全都消失,恢复为正常的窦性心律。手术效果达到术前预期的最理想状态。”

术后24小时动态心电图提示0个室性早搏。/上海新华医院儿童心脏中心

上海新华医院儿童心脏中心形容可可的手术,“集结多个专业、多位主任大咖,结果扑了个空”。但“扑空”不等于没有价值。因为“不打无准备之战”是对孩子最大的负责,才会有最理想的治疗效果。

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来源:医学界

责编:郑华菊

校对:臧恒佳

制版:薛娇

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