对于普利/沙坦类药物，肾病朋友们应该并不陌生，自1981年问世以来，降低尿蛋白、保护肾功能屡建奇功，成为近40年来肾内科应用最成功的一类药物，目前约有50%的肾友在服用。
但此类药物有一副作用——升高血钾，一定程度上限制了它的普及，尤其是对于肌酐超过265μmol/L的肾衰患者（高钾血症风险大）。
很长时间以来，肾科面临着一个困局：
唯一的一类护肾药物，肾衰患者却不便使用
局面颇为尴尬……
真的不能用吗？也可以用，只是需要密切监测电解质（主要是血钾），发现高钾血症则停用。
当然，多数肾科医生直接选择不用，毕竟，严重的高血钾会死人（心脏骤停）。
这个问题解决了吗？解决了，但没有完全解决。可以服用降钾药，解决高钾问题；但同时降钾药又带来新的副作用——拆东墙补西墙。
而最近，似乎有了更好的高钾解决方案，又是这两个绝配：「普利/沙坦+列净」。
近日，Eur Heart J发布了CRENDENCE试验的最新事后分析，该分析表明：
卡格列净，可降低普利/沙坦类药物的高血钾风险
CRENDENCE试验是卡格列净治疗糖尿病合并慢性肾脏病的一项试验，纳入患者4401例。在入组前，所有肾友都接受了普利/沙坦类药物治疗。
研究结果显示：
与安慰剂组相比，卡格列净组的高钾血症发生率降低了23%.
美中不足的是，试验药物是卡格列净，适应症稍窄，只用于伴有糖尿病的肾病。而不是达格列净（可用于不伴有糖尿病的肾病，各种肾炎、肾综等）。虽然按照类推效应，理论上达格列净也可降低高血钾风险，但毕竟还没有实锤，所以我刚才说是“似乎”有了更好的高钾解决方案。
加用列净，是否也属于拆东墙补西墙？
并非如此，因为2020年DAPA-CKD试验已经证实：列净类药物本身具有肾脏治疗作用，可降低尿蛋白、保护肾功能。即使不考虑降钾，慢性肾脏病患者也应积极考虑应用。
列净类药物的降尿蛋白作用，与普利/沙坦类药物相当，而肾功能保护作用是其2倍。
有研究显示，二者的降尿蛋白作用可叠加。普利/沙坦类药物使用充分剂量，平均可降低尿蛋白50%；在普利/沙坦类药物的基础上应用列净类药物，可在尿蛋白降低50%的基础上再降低50%.
肾功能保护方面，列净类药物则胜过普利/沙坦类药物，将肾小球滤过率下降速度减慢4倍。
这不是拆东墙补西墙，而是在本应使用列净类药物的情况下，发现了它的一个新的好处。
「普利/沙坦+列净」，二者效果叠加、高钾副作用相抵，成为了慢性肾脏病基础药物的最佳组合。