69岁的张大爷患晚期肺癌已经近3年了,最初做CT时已经多处淋巴结和胸膜转移,没有了手术机会,于是做肺穿刺,病理报告是腺癌。由于张大爷长期抽烟,基因检测结果出来,没有任何敏感基因突变,意味着没有能够配对的靶向药可用。唯一的办法就是化疗,他前后用了多个方案化疗,联合抗血管生成的药贝伐珠单抗,胡大爷的病情一度稳定了一年多,每个月准时去医院做维持治疗。

然而今年九月份开始,张大爷病情发展,肺部出现多个转移病灶,纵隔淋巴结肿大。经过医生反复研究,决定使用化疗联合免疫治疗。可以说,这个方案效果还是非常不错的,两个周期后复查,转移灶就明显缩小,于是就继续使用了两周期。这次到门诊复查,病人自身感觉不太好,说总觉得气不够用,爬楼经常气喘吁吁,赶紧查了胸部CT,结果令家属很意外,病人两侧肺都有新出现的不同程度的间质性肺炎,两侧胸腔出现少-中等量积液。而他之所以气喘,就是这个原因—免疫相关性间质性肺炎。

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免疫性肺炎在免疫治疗所有的不良反应中,属于相对比较常见的。一项Meta分析显示,在免疫治疗引起的死亡原因中,免疫相关性肺炎占比达到35%。以前临床数据显示,所有级别免疫治疗相关性肺炎的发生率为3.6%,重症肺炎的发生率为1.1%。实际上,临床使用过程中,我们发现这个数据偏小了,总体的免疫相关性肺炎发生率接近20%,其中1-2级占72%。

免疫治疗相关性肺炎发生的中位时间在2.8个月左右。临床表现主要包括呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛,极少数病人会快速恶化以致呼吸衰竭。初期影像学上多见磨玻璃结节影或斑片结节浸润影,未处理的话,逐渐发展,有可能不可逆转的形成肺间质纤维化。

免疫相关性肺炎发生的高危人群是那些本身有一定肺基础疾病的人,比如长期抽烟的人,有慢性阻塞性肺病、肺纤维化的人,肺部既往有放疗史的人。此外,有敏感基因突变的患者首选靶向治疗,这类人群如果使用免疫治疗,免疫性肺炎的发生率也比较高。从用药来说,PD-1抑制剂发生率高于PD-L1抑制剂,PD1/PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂的双免治疗比单药的各级不良事件发生率增加了3倍左右。

大部分免疫相关性肺炎需要激素或免疫抑制剂的治疗,严重者需要静脉注射免疫球蛋白,超过85%的患者可以通过停药和免疫制剂治疗得到缓解或治愈,但是有10-15%的患者即使使用激素,仍无法逆转,而出现肺纤维化,甚至危及生命。

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总之,免疫治疗在临床已广泛使用,药虽然好,价格也大幅度降低变成平价药,但免疫治疗相关不良反应不容忽视,需要临床医生仔细甄别,及时发现并处理。尤其是免疫性肺炎,发生率并不低,需要与肺部感染、癌性淋巴管炎、放射性肺炎等鉴别,及时使用激素处理,有很大的逆转的机会。