在全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革中，实施医保基金总额打包付费是各地普遍采用的一种方式。不少地方以“总额控制、结余留用、超支不补”为基本原则，以激励医疗机构由原来“做大收入”转向“合理控费”。这一做法在医保基金管理中发挥了积极作用，但问题也随之出现。一些地方实行总额打包付费管理后，仅仅是把医保基金简单粗放地“切块”，将打包后的医保基金直接交给医疗机构，“一包了之”，缺乏精细化管理。
管理粗放有三个主要表现
● 医保部门未考虑医院发展空间
● 医院科室简单地进行指标分解
● 考核模式通常采取“一刀切”
从医保管理角度来看，医保总额预算管理粗放主要表现在以下三个方面。
一是总额预算编制不准确。在实际操作中，医保部门对医疗机构的总额预算，通常是将上一年度或前三年的医保基金使用情况作为基础数据，以此为依据进行测算。医保部门以收定支，片面强调医保基金安全，过分强调总额控制这一结果，对总额预算医保额度增长率的核定过于简单化。这就导致医保支付机制忽略了医疗机构的合理性发展因素，未能将医院发展空间的增长纳入考虑。
二是总额预算执行不精细。医疗机构拿到医保部门的总额预算后，通常是依据医保部门的年度预算总额指标，按照各科室以往基金使用情况进行层层分解。
三是总额预算绩效考核不科学。从大多数总额预算考核方案来看，医保部门通常采取“一刀切”的考核模式，用同一个考核指标考核辖区内所有医疗机构，忽略了不同级别医疗机构收治病种结构方面的差异性。这对收治医疗成本高、重症患者较多的医疗机构是不公平的。
从考核指标设置来看，大多指标设计都是对合理检查、合理治疗等医疗行为的指标进行考核，却忽略了对总额预算管理的行为和成效指标进行考核。
从考核结果的运用来看，医保部门为了确保医保基金收支平衡，通常对医疗机构超出总额预算的部分，无论是否合理，都由其自行承担，极大打击了医疗机构的工作积极性。
粗放式“包干”势必造成一系列不良影响。
首先，医保总额打包实际上变成了总额限制。当医疗机构医保基金定额不足或者用完时，为了规避超支的费用由医疗机构承担，医疗机构就可能会拒收、限制及推诿患者。
其次，抑制了医疗技术发展。受总额打包付费指标的限制，医疗机构为降低成本，对临床一些新技术、新药品、新设备的应用缺乏积极性，长此以往势必导致医疗技术发展滞后。
最后，医保部门对医保基金在医疗机构内的去向不清。医保部门对每季度（或每月）预拨给医疗机构的医保基金使用情况不能及时掌握，或者最多知道基金的使用进度，对医保基金在医院内的流向和用途不清楚。
总额预算管理改革思路在哪里
● 利用大数据摸清底数
● 让医疗机构参与预算编制
● 探索建立医保基金共管账户
● 科学制定绩效综合评价指标
如何科学、规范、高效地做好医保基金总额打包工作，是当前医保部门及医疗机构需要深入思考的问题。
《“十四五”全民医疗保障规划》指出：“制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范”“健全对定点医药机构的预算分配机制……统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。”这给我们进一步细化总额预算管理提供了改革思路。
在预算编制上，应全面梳理区域内各医疗机构历年住院人次、病种结构、医疗总费用、次均费用等大数据，以近3年各医疗机构提供服务情况和统筹基金合理支付情况为基础，按照医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量，以及承担的首诊、转诊任务等因素，把基金总额细化落实到各医疗机构。同时应明确，总额预算指标应向基层医疗卫生机构适当倾斜，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。
在预算指标上，医保部门要充分发挥第三方支付战略购买者角色，与医疗机构多进行沟通协商，充分听取医疗机构的意见，共同参与做好医疗机构总额预算编制工作，以合理确定医疗机构的包干基金预算总额。
在预算执行上，要强化实施总额预算管理后的医疗服务监管，明确将总额预算管理内容纳入定点服务协议，加强协议管理，重点防范实行总额预算管理后医疗机构推诿拒收患者、减少服务内容、降低服务标准等行为；探索在医疗机构建立医保基金共管账户，制定医保基金共管账户管理办法，规范和完善医疗机构共管账户银行日记账，完成医疗机构和医保部门的财务记账、对账工作，确保医保基金在医疗机构内做到用途和流向笔笔清；定期对基金运行情况进行分析，掌握患者流向、基金流向、基金运行风险、基金管理存在的问题，针对存在问题制定严格有效的改进及解决措施。另外，医疗机构应根据总额预算管理要求，健全内部管理机制，持续加强对医务人员行为规范、服务质量和成本支出的管理。
在预算考核上，以满足人民群众医疗需求和提高医保基金使用效率为立足点，围绕医疗机构的服务数量和质量、执行医保重大改革政策、履行医保协议、合理合规使用医保基金及参保人员满意度等多个维度，针对医疗机构的不同等级、不同类型，科学制定医疗机构年度医保基金使用绩效综合评价指标。医保部门应建立“合理超支分担”制度，对于医疗机构年度实际发生医保垫付费用高于总额控制指标的，根据绩效考核结果，将合理超支部分由医保基金和医疗机构按比例分担。
医保部门要充分发挥好第三方优势，切实发挥好支付方式改革的作用，不断完善丰富医保总额打包付费的内涵，让医保既保群众健康，又促医疗行为规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用，推动医保制度改革持续健康发展。
文：安徽省天长市医保局党组书记、局长 张磊
编辑：张方飞 姜天一
审核：闫龑 陈会扬