涉及包括中国人寿、平安人寿、太平洋人寿在内的12家保险公司，共计47张人身险保单，仅重疾涉案保额近800万元，在案件破获前，保险公司已经赔付300万元……
作者｜陈朝阳
来源｜看医界（ID：vistamed）
近日，中国裁判文书网和安徽省保险行业协会发布了一起重大疾病保险诈骗案件的详情，主犯竟是公立三甲医院医生。
亳州市人民医院南院神经内科二科室主治医师明某某趁职务之便，利用自己科室的患者或指使亲戚朋友伪装成患者住院，在住院期间，虚构患者患有急性心肌梗死的状况，伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔。经侦查，已发现该团伙作案7起，单件案值最高达68万元。
作为主犯，明某某因犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元，并退还不法所得。
保险公司赔到“起疑”
“又一个！”2020年下半年，接到一份理赔报案时，安徽一家保险公司理赔员心里直犯嘀咕。在此前的同业交流中，保险公司理赔人员发现，一段时间以来，以“急性心肌梗塞”为由申请重大疾病理赔的案件明显增加，而且，其中一些报案人存在高度雷同的行为。
雷同细节包括：同样的医院，同样的医生签名，重复出现的手机号码，都拥有多份保单，不少人曾在2019年购买过年缴几百元的线上消费型重大疾病保险……在购买保险不久之后，这些人就身患重疾申请理赔。
理赔人员还发现，在保险公司的理赔调查中，一些人对投保细节，例如投保手机号，投保人名字，缴费银行卡等说不清楚。在一家保险公司进行面访时，一位被保险人对自己的住院细节，例如医生性别、入院流程均含糊其辞，难以说清。
一些被保险人还会拒绝保险公司面访调查。一旦保险公司启动理赔调查，有些人又会撤回理赔或者退保。
如此异常的情况引起安徽保险行业的注意。
据安徽保协发布消息称，早在2020年7月，瑞华健康保险公司在一起涉及明某某的理赔案件中发现疑点，委托大童保险公估有限公司（简称“大童公估”）前往亳州市进行调查。
在调查过程中，大童公估调查员想起近半年连续接到过多家保险公司委托的亳州急性心梗重疾案件调查任务，就诊医院都是亳州市人民医院。
调查员仔细比对此类调查案件材料后，发现所有案件在“就诊医院”“就诊病区”“疾病类别”“住院流程”“观察期后立即出险”等方面存在高度雷同。
为进一步扩大线索筛查范围，大童公估向安徽省保险行业协会（简称“安徽保协”）报案，安徽保协迅速组织辖内寿险公司进行排查，要求各公司梳理自2019年以来亳州谯城区辖区内，因重大疾病保险（心肌梗死等心脏类疾病）申请理赔的所有人员数据，共19家公司反馈141条数据。
大数据对比发现“重大问题”
与此同时，安徽保协接收到195条由亳州市谯城区医保局发来的亳州市人民医院近10年来神经内科确诊的心肌梗死病人数据，医保局请安徽保协协查这些数据的投保和理赔情况。而这些患者，竟与前期组织行业排查的人员出奇的一致。
此时，调查工作还在继续。通过对以上所有信息的进一步核查比对，发现了诸多疑点，例如：更多的重复电话号码、重复地址出现；个别案件在A家公司申请理赔的同时，被保险人为对抗面访，将B公司的保单退保或撤案；明某某冒充被保险人接听理赔电访电话等等，团伙骗保的疑点逐步上升。
安徽保协依据“2019年1月-2020年9月、亳州市人民医院、住院期间突发急性心肌梗塞、冠脉CTA后出院、未见后续治疗”等关键词，以及之前获取到的十多个手机号，再次组织辖内各家保险公司进行风险排查，此轮排查共发现10名已经因为“急性心肌梗塞”出险的被保险人，而这些人员的就诊地点无一例外，都是明某某所在医院。
安徽银保监局将此案移交安徽省公安厅经侦总队。
最终，这起以医生为主犯，院内院外人员一起内外勾结，以虚构保险事故骗取保险理赔金形成“产业链”，且涉案金额特别巨大的系列保险诈骗案件浮出水面。
工作不忙的医生曾卖过保险
作为医生的明某某为什么打起重大疾病保险的主意呢？
据明某某某交代，其平时工作不是很忙，利用空余时间卖线上的保险，加入的云保平台，后来解约了。
明某某的骗保行为并不高明，就是利用职务之便使没有重症的患者确诊患有急性心肌梗死，从中牟利。
经查明，明某某让颜某购买众安在线重大疾病保险,同时明某某为颜某购买了复星联盟、光大永明、瑞华健康重大疾病保险。在上述保险过了观察期后，2020年5月，明某某安排颜某到亳州市人民医院南院呼吸内科住院，安排夏成冒充颜某做冠状动脉ＣＴＡ检查，使颜某确诊患有急性心肌梗死。后明某某冒充颜某向复星联合、众安在线、光大永明、瑞华健康保险申请理赔，成功骗取众安在线保险理赔款2万元（明某某占为已有），骗取光大永明保险理赔款128548元。
2019年，明某某替其岳父汪某1购买多份保险。2020年1月期间，明某某安排汪某1到亳州市人民医院住院，明某某在明知汪某1未患有急性心肌梗死的情况下，安排他人冒充汪某1做冠脉ＣＴＡ检查，使汪某1确诊急性心肌梗死。汪某1出院后，明某某使用汪某1虚假的病历向保险公司申报重大疾病保险理赔，向支付宝公司申报互助宝，骗取国华人寿、泰康在线、众安在线重大疾病保险307771.64元，骗取支付宝公司重大疾病互助金10万元。上述款项到账后，均被明某某转入其本人或其控制的账户。
此外，明某某还帮助他人实施骗保行为，明某某从中获取好处费。
明某某辩护人认为，明某某在侦查阶段向公安机关提供线索，举报他人保险诈骗，构成立功，可减轻处罚；自愿认罪认罚，可从轻处罚；曾积极投身抗疫，可酌情从轻处罚；建议在量刑建议幅度内从轻处罚。
法院查明，被告人明某某、朱某进行保险诈骗活动，数额特别巨大，行为已构成保险诈骗罪。
一审判决，明某某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元；被告人朱某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，商业保险资金也是民众的“救急钱”。
《中华人民共和国刑法》规定，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老金、工伤、失业等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为。诈骗公私财物数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，最高可处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。保险诈骗罪包含投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金等五种情形。
资料来源：
安徽省保险行业协会：《涉案800万保险诈骗团伙主犯获刑十年》
证券时报·券商中国：12家保险公司被坑，安徽一团伙骗保案细节曝光，一位医生竟是主犯…（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
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