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几十年来，降压治疗都是心血管疾病预防的基石。大多数临床指南都建议对确诊高血压患者（血压≥140/90 mmHg）进行降压治疗。
但过去20年里，随着证据更新，降压治疗启动与否的决策观念正在更新，转为“对可能受益最多的患者”进行治疗，而非只对“高”血压群体进行治疗。这包含了两个重大变化，一是结合心血管疾病风险预测值，二是ACC/AHA指南已建议启动降压治疗的血压阈值从140/90 mmHg降低到130/80 mmHg。
那么，在降压治疗决策中，风险预测值和血压阈值这两个因素，对未来心血管疾病发生风险的影响程度，哪个更重要？
截图来源：The Lancet Healthy Longevity
近日，《柳叶刀-老龄健康》发表一项重要研究发现，覆盖百万人的长期随访数据显示，在相当广泛的血压范围内，心血管疾病的发病率和降压药物治疗的有效性，主要取决于患者的心血管疾病风险预测值。
对于临床实践而言，这意味着，在强调血压控制目标值的同时，不应忽视对心血管疾病总体风险的关注。通过治疗大量预测风险高的患者，可以显著降低心血管疾病的负担。而如果患者中期预测风险较低时，也可以不急于启动药物治疗，先尝试非药物降压。
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这是一项在英国人群中开展的队列研究，自2011年1月1日起纳入了109.9万30-79岁的患者（加入研究时中位年龄为52岁），57.3%为女性。随访直至2018年11月31日，中位随访时间为4.3年（IQR 2.6-6.0年；总随访时间为4.6万人-年）。
研究重点关注10年心血管疾病风险预测值（QRISK2算法）和收缩压对三项健康结局的影响：心血管疾病、潜在靶器官损伤（包括对大脑、心脏、眼睛和肾脏的损伤）、无已知原因的痴呆症。
在加入研究时，这些患者的10年心血管疾病风险预测中位值为4.6%（IQR 1.4%–12.0%），平均收缩压为129.1 mmHg。随访期间共报告51996例心血管疾病事件，心血管疾病的总体发生率为11.2例/1000人-年。
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数据分析显示：
首先，意料之内的是，血压升高，心血管疾病和靶器官损伤的发生普遍随之增加；10年心血管疾病风险预测值与各类疾病事件发生率也呈正相关。
但10年心血管疾病风险预测值的影响更明显。
在预测风险的同一区间，收缩压升高对上述健康结局的影响相对很小。例如，对于预测风险为10.0%–19.9%的这一组患者，收缩压＜110 mmHg时，心血管疾病发病率为20.1例/1000人-年，收缩压升至≥180 mmHg，心血管疾病发病率为23.6例/1000人-年。
相反，相同血压区间，不同10年心血管疾病风险预测值的人群，差别非常之大。比如，在收缩压为140.0 mmHg–149.9 mmHg的这一组患者中，10年心血管疾病风险预测值＜10.0%和≥30.0%的患者，心血管疾病发病率分别为6.9例/1000人-年和52.3例/1000人-年。
▲不同收缩压和10年心血管疾病风险预测值（以加入研究时计）的人群，在随访期间各项健康结局的发生率。从左至右、从上到下依次是所有心血管疾病、急性冠状动脉综合征、中风、外周动脉疾病、心力衰竭、出血性中风、慢性肾脏疾病和痴呆症。（图片来源：参考资料[1]）
更直观的一组数据对比是，比起预测风险低（<10%）但收缩压高（≥160 mmHg）的患者，收缩压不高（<140 mm Hg）但预测风险高（≥20%）的患者，多种疾病发生率都更高，除了出血性中风。
▲预测风险低但收缩压高 vs 收缩压不高但预测风险高，在随访期间各项健康结局的发生率。（表格来源：参考资料[1]）
论文总结指出，这项研究数据和迄今为止的证据表明，为了更好预防心血管疾病，降压治疗的关注点，需要从血压阈值和降压目标，转换为在心血管风险预测的整体背景下管理血压。
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参考资料
[1] Emily Herrett, et al., (2022). The importance of blood pressure thresholds versus predicted cardiovascular risk on subsequent rates of cardiovascular disease: a cohort study in English primary care. The Lancet Healthy Longevity, DOI: https://doi.org/10.1016/S2666-7568(21)00281-6
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