案件详情
2012年6月29日，原告小界（化名）在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额为10万元。保险期间为20年。
2018年10月24日，原告小界在医院检查肺部，发现左肾有实性占位，医生判断有恶性肿瘤可能，建议到专科医院进行佐证并尽快治疗。
原告小界于2018年12月7日到肿瘤医院就诊，经诊断发现左肾盂肿瘤，恶性可能性大，认为所患左肾癌，根据治疗需要在2018年12月19日，进行了左肾根治性切除术+左输尿管全长切除术+膀胱袖状切除术，2018年12月25日出院，病理报告确诊结果为《左肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤》。
事后，原告小界向保险公司递交医院病理报告等申请材料申请理赔，保险公司以原告的理赔申请不属于保险责任为由，拒绝赔付保险金。
保险公司认为：
原告小界所患疾病不在保险理赔范围内，保险合同明确了恶性肿瘤的范围，原告的诊断结果从医学角度看属于良性肿瘤，原告主张的恶性肿瘤潜能，并不能直接说就是恶性肿瘤，原告手术至今两年，我方不认为属于恶性肿瘤。
法院判决
1. 保险合同采用的是保险公司提供的格式条款而订立，其中规定属于保险责任的“成人重大疾病”范围限于条款列举的二十余种重大疾病或手术，且概念性解释不明，致投保人对投保概念不明而进行投保。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故保险合同当事人对格式条款发生争议，保险人对格式条款未尽到说明义务，应作出有利于投保人或被保险人的解释。
2. 双方当事人争议的“重大疾病”，应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。疾病编码不应为认定疾病性质的唯一标准，亦应当结合病理报告及相关医疗技术的发展水平确定。关于恶性肿瘤的界定，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势来认定。
3. 小界在保险期内因患（部分区域上皮样）血管平滑肌脂肪瘤，并实施了根治性左肾+左输尿管全长十膀胱袖状切除术，该手术已经对小界的健康及生活造成了较为严重的影响。根据法院查明的事实可以认定，小界所患疾病部分呈现恶性的形态，并存在转移、复发的可能。且结合法院在走访肿瘤医院时苏医生和蓝医生的陈述，保险公司在进行理赔材料审核时，直接依据疾病编码认定该疾病不属于保险责任中的“成人重大疾病”，缺乏事实依据。故对该条款应当作出有利于被保险人的解释，本院依法认定小界所患疾病属于保险公司应当支付保险金的保险责任范围，小界主张保险公司赔付保险金10万元的诉讼请求，合理正当，本院予以支持。
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