一个网友在问诊平台咨询:我妈妈71岁,吃靶向药奥西替尼11个月,12月18号做的腹部、头部增强CT显示没有其他部位转移,肺部原发病灶比9月8号CT有所增大,是否是靶向药出现耐药性,后期有什么好的治疗方案?

从病史来看,病人是有敏感基因突变的,而且一线选择了三代奥西替尼靶向治疗。目前出现的原发灶增大,就这个问题,需要明确增大多少,有没有达到肿瘤进展的标准。如果达到进展标准,则属于局部进展。肺部原发灶不大,且为单发,可以考虑增加局部治疗,比如放疗、射频或者微波消融等等。

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当肺癌病人靶向治疗耐药后,到底有哪些后续治疗方案可供选择?

靶向药耐药后,分为局部进展、缓慢进展和快速进展这三种不同类型。

局部进展是指疾病控制时间超过3个月,出现了颅内进展或颅外的孤立进展。比如上面那个病人,仅有肺部病灶进展,这时候完全可以使用继续原来的靶向药,加上局部治疗。局部治疗手段包括介入、放疗、射频消融、微波消融等等。

缓慢进展是一个疾病控制超过6个月,与以前相比,体内肿瘤负荷轻微增加,没有出现咳嗽、咳血、胸痛、发热、呼吸困难及骨痛等症状。这时候治疗方式可以选择继续原来的靶向药,或者再次取活检进行基因检测,如果有T790M突变,首选奥西替尼。如果已经使用过奥西替尼,可以更换成阿美替尼或伏美替尼。没有T790M突变者,根据具体基因检测结果,选择合适的靶向药。

快速进展是指疾病控制超过3个月,但与之前比较,肿瘤负荷快速增加,也就是说病灶显著增大,或者其他脏器较多新发转移灶,病人之前的症状明显加重或有新发症状,这时候建议重新取活检进展基因检测,根据基因检测结果选择后续治疗方式。无法活检取材进展基因检测者,可以考虑抽血进行二代NGS检测,目前准确性也是比较高的。

针对EGFR靶向药的耐药基因,包括EGFR扩增、MET扩增、HER2扩增,BRAF突变以及小细胞肺癌转化等等。所以,二次活检检测基因非常重要。目前针对BRAF、MET、HER2、EGFR的一些罕见突变、KRAS突变、NTRK突变等都有相应的靶向药上市。

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对于二次检测后没有任何基因突变的患者,则建议含铂双药方案联合贝伐珠单抗治疗。不能耐受化疗者,可以考虑安罗替尼口服。

免疫治疗方面,既往认为存在EGFR、ALK等敏感基因突变的病人,免疫治疗效果较差,在临床使用中也确实如此,如果体质比较好,则可以考虑化疗联合免疫再联合贝伐珠单抗的四药联合方案,对部分病人仍然是有效的。