渭南市医疗保障局
关于开通城镇职工门诊特殊慢性病及门诊特殊药品
联网结算有关事项的公告
各有关单位、广大参保职工：
按照国家和省医疗保障局的统一安排部署，我市已于2021年12月6日切换上线国家医保信息平台，并在新平台上线的同时，开通了我市城镇职工门诊特殊慢性病及门诊特殊药品联网结算业务，现就有关事项公告如下：
一、省平台上线后自2021年12月起渭南市城镇职工慢性病报销计算方式有所调整，具体如下：
1、所有18个病种的起付金和年最高支付限额按照自然年度计算，不再以审批年度为主；
2、药品费用根据《国家医保药品目录》分为甲、乙、丙三类，甲类药不需个人先自付直接纳入报销比例，乙类药需个人先自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围，丙类药不予支付；
3、单次费用在400元以上的诊疗项目（检查、检验、治疗费），需个人先自付20%；
4、肾病透析中国产材料个人先自付20%，进口材料个人先自付40%后再纳入报销比例。
肾病透析、器官移植病种不设置起付金，年最高支付20万元（含住院报销、门急诊报销等在内），计算方式为：
（单次透析费>400元）*20%=个人先自付费用
（乙类药品费用）*15%=个人先自付费用
（国产材料）*20%=个人先自付费用
（进口材料）*40%=个人先自付费用
（CT、核磁共振费用）*20%=个人先自付费用
透析费及抗排斥药费用减去个人先自付费用后再由统筹基金支付90%，其它辅助治疗必须使用的药品费用减去个人先自付费用后再由统筹基金支付70%。
恶性肿瘤门诊放化疗、白血病和肝硬化失代偿期3个病种起付金500元，年最高支付限额为10000元；其余10个病种（糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮）起付金500元，年最高支付限额为5000元。计算方式为：
（乙类药品费用）*15%=个人先自付费用
（CT、核磁共振费用）*20%=个人先自付费用
（单次检查、检验、放化疗费>400元）*20%=个人先自付费用
总费用先减去起付金500元,再减去个人先自付费用后，剩余合理费用（与享受待遇疾病相关的药费及检查费）再由统筹基金支付70%。
注：特殊药品按照特殊药品相关政策执行，不参考本算法。
二、城镇职工门诊特殊慢性病联网结算具体流程
（一）参保职工与定点医药机构：
参保职工持《渭南市城镇基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表》复印件、社保卡或电子医保凭证、定点医疗机构开具的处方在定点医药机构购买药品，并经医药机构审核无误后予以直接结算，结算完成后生成的结算单作为结算凭证（即时办结）。
（二）定点医药机构与医保经办中心：
各定点医药机构次月初将上月结算的报销资料（审批表复印件、发票、处方、结算单、明细清单等）报医保经办中心复审，复审无误后向定点医药机构予以拨付。
（三） 异地慢性病人员、联网结算前在定点医药机构产生的费用等情况需在参 保地医保 经办中心现金结算。
三、城镇职工门诊特殊药品联网结算具体流程
（一）参保职工与定点医药机构结算：
参保职工持《特殊药品门诊使用申请表》复印件、社保卡或电子医保凭证、定点医疗机构开具的处方（使用注射剂还需门诊病历）在特殊药品定点医药机构购买药品后予以直接结算，结算完成后生成的结算单作为结算凭证（即时办结）。
（二）定点医药机构与医保经办中心结算流程：
各定点医药机构每月5日前将上月结算的报销资料（审批表复印件、发票、处方、结算单、明细清单等）报医保经办中心复审，复审无误后向定点医药机构予以拨付。
（三）异地门诊使用特殊药品人员、联网结算前在特殊药品定点医药机构产生的费用等情况需在参保地医保经办中心现金结算。
四、其他说明
联网结算的定点医药机构需在思想上提高认识，把为民、利民、便民的政策落到实处，为参保职工做好各项服务，并派专人负责此项工作，贯彻落实渭南市城镇职工门诊特殊慢性病及门诊特殊药品联网结算工作，确保结算准确无误，并做好解释宣传工作。
五、渭南市门诊慢病、特殊药品联网结算名单
渭南市城镇职工慢性病联网结算两定医药机构共642家（医院77 家、药店 565 家），特殊药品联网结算两定医药机构共40 家（医院 19家、药店21 家）均可结算。具体名单如下：
门诊慢性病联网结算名单
门诊特殊药品联网结算名单
来源：渭南医保
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