国家医保局曝光：一卫生院涉嫌欺诈骗保，涉及串换药品、伪造医疗文书......
来源 | 国家医保局、赛柏蓝-基层医师公社
编辑 | 江鸟
今日（12月14日），国家医保局曝光台公布2021年第六期典型案件，共曝光9起医疗机构违规结算医保基金案，其中一卫生院5项违规行为涉嫌欺诈骗保。
值得注意的是，此前国家医保局开会并发文通知，医保专项整治行动由2021年12月底延长至2022年12月底，将重查基层医疗机构。目前来看，整治行动或已提前触及基层。
国家医保局公布9例典型案例
其中1例为卫生院
国家医保局通告显示：2021年4月，四川医疗保障局收到举报线索后经过全面调查发现，阿坝州壤塘县南木达镇中心卫生院存在伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、未严格执行药品“零加成”等违法违规行为。
2020年1月至2021年3月期间，涉及违法违规结算医保基金合计308590.43元。
依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：
1.追回该院违法违规结算的医保基金，并依法处以行政罚款；
2.相关违法违纪线索移交当地纪检监察机关及卫生健康部门进一步处理。
目前，损失的医保基金308590.43元已追回，行政罚款48759元已全部缴纳。
近年来，不仅国家医保局不断曝光典型案例，地方上，打击欺诈骗保整治行动也从未间断过。
打击骗保进行时
一批基层医疗机构被查处！
近日，江西、甘肃、海南、广西等多省相继曝光欺诈骗保典型案例，一批卫生院、村卫生室被查处。
· 村卫生室虚假就医购药、串换药品
12月9日，江西医保局曝光典型案例：
萍乡市莲花县坊楼镇富树村卫生室二所存在虚假就医购药、串换药品问题，涉及医保基金4375元。
根据有关规定，莲花县医疗保障局追回该卫生室虚假就医购药、串换药品涉及金额4375元，处3倍行政罚款13125元；暂停医保联网结算6个月。目前已处罚到位。
· 卫生院超范围用药、不合理诊疗、不开具处方
11月24日，甘肃省医保局曝光多起典型案例：
①甘南州卓尼县洮砚镇中心卫生院存在超医保支付限定范围用药、不合理诊疗、串换项目收费等违规行为，涉及违规金额共计约8.45万元。
依据相关规定，追回违规基金8.45万元，并处行政罚款8.45万元，合计16.9万元。
②武威市凉州区大柳镇王城村卫生室在门诊报销中存在不开具处方、未按政策规定结算医保资金等违规行为，涉及违规金额共计约0.56万元。
依据相关规定，追回违规基金0.56万元，暂停医保服务协议1个月，限期整改。
·卫生院出具虚假检验报告、虚假收费
11月17日，国家审计署驻长沙特派办曝光：
南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院检验科人员在未开展相关项目检验的情况下，直接出具虚假检验报告单并收取相关检验费用，共骗取医保基金110.03万元。
依据有关依据，追回骗取的医保基金110.03万元，将案件移送当地司法部门追究刑事责任，同时移送同级纪检监察部门追究违纪责任。
·卫生院挂床住院、中医滥治、套餐式检查
11月17日，广西医保局曝光：
马山县林圩镇卫生院存在挂床住院、中医滥治、套餐式检查等违规行为；
马山县林圩镇卫生院片联分院存在挂床住院、轻症住院、过度医疗、中医滥治、套餐式检查等违规行为。
根据有关规定，作出如下处罚：
对马山县林圩镇卫生院进行全县通报；限期整改；3倍拒付违规金额共计730205.13元。
对马山县林圩镇卫生院片联分院进行全县通报；限期整改，5倍拒付违规金额共计472989.30元；暂停该院中医科医保资格3个月；对涉事医保医师给予扣4分、暂停医保医师服务3个月的处理。
从以上五花八门的骗保形式来看，打击欺诈骗保整治行动还将任重道远，但不难看出，全国已形成监管高压态势，欺诈骗保案频发局面获初步遏制，医保基金监管进入成常态化。
国家医保局大动作
影响所有基层医疗机构
12月以来，国家医保局接连开始三大动作，开展飞行检查、医保骗保问题专项整治工作再延长一年、调整医保目录药品支付范围，都将直接影响基层医疗机构明年的工作开展。
国家医保局强调，下一步将聚焦、重查基层医疗机构等重点领域。这意味着，未来一年里，基层都将受到“重点关注”。
基层医师公社就今年文件更新的内容，及时为大家整理出12个重查项目：
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据。
2. 伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。
3.虚构医药服务项目。
4.分解住院、挂床住院。
5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。
6.重复收费、超标准收费、分解项目收费。
7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
8.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算。
10.盗刷医保凭证非法获利。
11.其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。
国家医保局、国家卫健委和公安部门强强联合，各基层医疗机构和医生们应当万分警醒。
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