昨天，淮安市涟水县应急管理局公开江苏卓隆建材有限公司“11.11”物体打击一般事故调查报告，事故导致一人死亡，初步核定事故直接经济损失共计130万元（不含罚款）。
原文如下
2021年11月11日9时50分许，位于涟水县高沟镇境内江苏卓隆建材有限公司预制构件及商品混凝土生产项目施工现场发生一起物体打击事故，导致一人死亡，初步核定事故直接经济损失共计130万元（不含罚款）。
涟水县应急局、住建局、高沟镇人民政府及县政府相关领导接到事故报告后，第一时间赶赴现场处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经县政府同意，成立了由县应急局牵头，公安局、总工会、住建局、高沟镇政府派员组成的事故调查组，负责调查江苏卓隆建材有限公司“11.11”物体打击一般事故，事故调查组同时邀请了县检察院、安全生产专家和法律顾问参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程项目情况
江苏卓隆建材有限公司成立于2013年11月15日，原厂址位于涟水县高沟镇三口村。2020年11月26日，该公司预制构件及商品混凝土生产项目经县发改委备案（备案证号：涟水发改备【2020】259号），建设地点为涟水县高沟镇张圩村原二窑厂，即事发所在地。项目占地100亩，新建生产及辅助用房23000平方米，年产预制构件10万立方米、商品混凝土30万立方米、干粉砂浆30万吨，项目总投资31000万元。2020年9月23日，江苏卓隆建材有限公司与淮安市拓思达建筑设计院有限公司签订了建设工程设计合同，直至2021年11月23日项目施工图经淮安市建设工程施工图审查中心审查合格。2021年3月19日，江苏卓隆建材有限公司预制构件及商品混凝土生产项目环境影响报告表取得了县生态环境局的批复[淮（涟）环表复[2021]30号]。2021年7月15日江苏卓隆建材有限公司与江苏淮涟建设有限公司签订了建设工程施工合同，计划开工日期为2021年7月15日，计划竣工日期为2022年2月9日。2021年7月14日，江苏卓隆建材有限公司与中昱瑞丰建设有限公司签订了建设工程监理合同，2021年8月8日，江苏卓隆建材有限公司法定代表人李小刚与自然人刘传飞签订了钢结构厂房安装合同。江苏卓隆建材有限公司预制构件及商品混凝土生产项目于2021年3 月份开工建设，至事故发生时该项目未取得施工许可手续。
（二）涉事单位及人员基本情况
1、江苏卓隆建材有限公司
江苏卓隆建材有限公司成立于2013年11月15日，注册地址为淮安市涟水县高沟镇张圩村，统一社会信用代码：91320826083144754R，企业类型为有限责任公司(自然人独资)，注册资本1000.00万人民币，法定代表人李小刚。经营范围包括混凝土、砂石破碎加工、销售；水泥预制小构件、水泥空心砖加工、销售；民用建筑材料销售；道路货运经营（危险货物除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限2013年11月15日至2023年11月14日。
2、江苏淮涟建设有限公司
江苏淮涟建设有限公司成立于2014年5月19日，注册地址淮安市涟水县徐集乡工业园区南区中心路西首路北侧园区管理办公楼一楼楼道西侧一间，统一社会信用代码：913208913020081128，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本2000.00万人民币，法定代表人张堂秀，经营范围包括房屋建筑工程、市政公共工程等。营业期限2014年5月19日至2034年5月18日。2015年10月26取得了建筑施工企业安全生产许可证，证书编号：（苏）JZ安许证字[2015]080050，有效期至2024年11月19日。2020年5月12日取得了建筑业企业资质证书，证书编号：D332083072,资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、施工劳务不分等级，有效期至2021年3月7日。
3、中昱瑞丰建设有限公司
中昱瑞丰建设有限公司成立于2019年1月11日，注册地址淮安市淮安区钦工镇创业园区7号 ，统一社会信用代码：91320803MA1XRFG846，企业类型有限责任公司(自然人独资)，注册资本5000.00万人民币，法定代表人严培东，经营范围包括房屋建筑工程、钢结构工程等，营业期限2019年1月11日至 -。2021年6月15日取得了工程监理资质证书，证书编号：E232060225,资质等级：专业/市政公用工程乙级、专业/房屋建筑工程乙级。
4、李小刚，男，43岁，江苏卓隆建材有限公司法定代表人，身份证号码320826197810170452，户籍地为江苏省涟水县高沟镇三口村八组42号。
5、张堂秀，女，57岁，江苏淮涟建设有限公司法定代表人，身份证号码320826196407263427，户籍地为涟水县涟城镇中山路150号。
6、严培东，男，34岁，中昱瑞丰建设有限公司法定代表人，身份证号码320826198712010652，户籍地为涟水县大东镇严庄村路东组17号。
7、刘传飞，男，49岁，自然人，钢结构工程承包人，身份证号码320825197210041458，户籍地为江苏省泗阳县新袁镇于湾村八组67号。
8、谭守德（死者），男，刘传飞雇佣的施工人员，身份证号码431228198307122614，户籍地为湖南省芷江侗族自治县土桥镇土桥村范家冲组。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年8月8日签订钢结构厂房安装合同后，自然人刘传飞，带领雇工进入江苏卓隆建材有限公司施工现场进行钢结构厂房安装。2021年11月11日，刘传飞雇佣的施工人员吴涛、黄伟、谭守德等人到江苏卓隆建材有限公司预制构件及商品混凝土生产项目施工现场安装砂石料仓库钢结构梁。谭守德佩戴安全帽、安全带爬上12米高的钢结构立柱上，负责将钢结构梁与钢结构立柱进行焊接。上午9时50分许，将安全带系扣在钢结构梁上的谭守德完成了一侧钢结构立柱与钢结构梁的点焊，负责吊装的汽车起重机驾驶员居洪兵在地面人员的指挥下，用吊车调整另一侧钢结构梁角度的时候，钢结构梁发生变形，居洪兵发现变形后的钢结构梁弯向驾驶室，于是降下吊臂，导致已点焊好的钢结构梁脱焊下坠，谭守德因安全带系扣在钢结构梁上，被拽落至地面，随后被坠落的钢结构梁击中。
（二）事故救援、应急处置及善后处理情况
谭守德坠地并被钢结构梁击中后，现场施工人员第一时间拨打120，经医生现场检查发现谭守德已死亡。现场施工人员于是拨打110报警，江苏卓隆建材有限公司法定代表人李小刚向高沟镇政府进行了报告，县公安局、应急局、住建局、高沟镇政府及县政府相关领导接到事故报告后，第一时间赶赴现场处置。
事故发生后，刘传飞立即与死者家属取得了联系，11月16日江苏卓隆建材有限公司与死者家属达成赔偿协议并支付赔偿款，善后工作结束。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，初步核定事故直接经济损失共计130万元（不含罚款）。
三、技术专篇
（一）当日施工任务
2021年11月11日，刘传飞所雇佣的吴涛、黄伟、谭守德等人当日到江苏卓隆建材有限公司预制构件及商品混凝土生产项目施工现场安装砂石料仓库钢结构梁，其中谭守德负责在12米高的钢结构立柱上，将钢结构梁与钢结构立柱进行焊接。自然人居洪兵驾驶自有的25吨汽车起重机（车辆号牌：苏K67157,行驶证有效期至2022年7月。型号：徐工牌XZJ5335JQZ25,2021年6月1日经上海维盛检测技术有限公司检测合格，有效期1年）到达现场配合吊装作业。
（二）技术分析
经住建部门组织专家现场勘察，事故现场采用一台徐工25吨汽车起重机，所吊重物为一片长约24m、高约3m的单片桁架钢结构梁，千斤绳为两根长约5m的钢丝绳，两吊点间距约为8.5m，钢结构梁两端系有稳绳。根据施工现场情况分析，由于吊点距离大，千斤绳较短，在起吊后，千斤绳的水平力较大，而单片桁架钢结构梁侧向稳定性系数比较小，由于水平力的作用，桁架钢结构梁发生侧向失稳，进而弯曲变形。由于弯曲，千斤绳两吊点水平距离急剧减小，千斤绳长度在垂直方向上变大，同时，构件的重心位置发生变化，即构件下落并向汽车起重机方面移动。谭守德出于本能反应，转移到固定的钢结构立柱上。汽车起重机驾驶员居洪兵，他的反应是立即进行下降操作，以减小对汽车起重机的冲击（否则可能造成翻车）。由于焊工谭守德的安全绳系扣在钢结构梁上，所以钢结构梁在坠落的同时将焊工谭守德拽落至地面，并击中谭守德导致死亡。
根据《特种作业目录》当天从事钢结构厂房钢结构梁安装的作业属于特种作业中的高处作业和焊接作业。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条要求，从事特种作业人员应当取得中华人民共和国特种作业操作证。经调查发现，当天从事高处焊接作业的谭守德未取得高处作业和焊接作业操作资格。在作业过程中，由于缺乏对高处作业的安全措施的了解，违规将安全带系扣在移动的钢结构梁上，导致被下降的钢结构梁拽落并击中身亡。
根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）规定，建筑施工中攀登与悬空作业前应制定高处作业安全技术措施；高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录；钢结构安装时，应使用梯子或其他登高设施攀登作业，坠落高度超过2m时，应设置操作平台；悬空作业的立足处的设置应牢固，并应配置登高和防坠落装置和设施。
《江苏省安全生产条例》第二十四条规定，生产经营单位进行吊装作业，应根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，确认作业人员的上岗资格，配备相应的安全设施。
根据《建筑业企业资质等级标准》，专业承包企业资质等级标准分类中钢结构工程专业承包资质标准分为一、二、三级，其中钢结构工程专业承包二级资质标准包括钢结构单跨24米以上的建筑物、单体钢结构建筑面积10000平方米以上。该项目砂石料仓库建筑面积16282.61平方米，钢结构单跨最大约30米，因此承包该项目钢结构厂房的安装单位至少应具备钢结构工程专业承包二级以上资质。
自然人刘传飞不具备钢结构工程施工资质，非法承包钢结构厂房安装工程，且在实际施工过程中，未制定高处作业、吊装作业方案，未对所雇佣的现场施工人员进行安全技术交底，未按规范要求设置操作平台，也未配置登高和防坠落装置和设施，雇佣无特种作业资质人员从事特种作业，对作业现场疏于管理。
四、管理专篇
1、江苏卓隆建材有限公司预制构件及商品混凝土生产项目经县发改委备案，与淮安市拓思达建筑设计院有限公司签订了建设工程设计合同，2021年4月淮安市拓思达建筑设计院有限公司出具了施工图纸，2021年5月17日淮安市建设工程施工图审查中心予以受理，2021年11月23日施工图经淮安市建设工程施工图审查中心审查合格。项目环境影响报告表取得了县生态环境局的批复，与中昱瑞丰建设有限公司签订了建设工程监理合同。但该项目在2021年3月份开工建设时，施工图纸尚未经市图审中心审查合格，也未取得建筑工程施工许可证，便擅自开工建设。在项目建设过程中借用江苏淮涟建设有限公司施工资质，用于办理施工许可证，同时与不具备施工资质的自然人刘传飞签订钢结构厂房安装合同。未与承包单位签订安全生产管理协议，对施工现场疏于管理，未能及时发现施工人员的违规行为。
2、江苏淮涟建设有限公司违规与江苏卓隆建材有限公司签订虚假合同，将公司资质出借给江苏卓隆建材有限公司用于办理施工许可证。公司建立了安全管理体系和安全管理制度，但未对员工开展三级安全教育和日常教育培训，未开展安全风险分级管控工作，未制定并实施生产安全事故应急预案，安全管理存在缺陷。
3、中昱瑞丰建设有限公司与江苏卓隆建材有限公司签订了建设工程监理合同，编制了监理规则（安全）、监理实施细则（安全文明），制定了监理管理制度，定期召开监理例会，对监理过程中发现的安全隐患下发监理通知单，但对建设单位未取得施工放许可证、施工单位无资质、特种作业人员无证操作的行为未能采取有效措施予以制止，且未向行业主管部门报告，对作业现场疏于检查，未能及时发现施工人员的违规行为。
4、县住建局按照全市重点领域安全生产专项整治的要求，牵头全县建筑工地安全生产专项整治工作组工作，落实行业监管责任，督促企业落实安全生产主体责任。截至到2021年11月份，开展施工现场安全生产检查288次，发现安全隐患1151条，发出限期整改通知书212份，抽查单57份，先后约谈企业负责人34次，对企业和个人移交处罚28起，拟处罚金额51.8万元；组织开展建筑施工安全生产工作会议6次，建筑工地安全生产现场拉练活动2次，建筑起重机械排查整治会议1次，脚手架专项整治工作会议1次，建筑工地新增安全生产、文明创建公益标语280条。对排查出来的安全隐患，明确整改内容、标准、措施、责任人和时间进度并进行回头看、动态查，确保整改到位。同时组织在建受监建筑工地项目经理、总监理工程师、安全员、施工班组长开展全县建筑工地安全生产知识培训1次、施工安全现场拉练活动2次，组织建筑企业开展各类专项应急处置演练共2次，督促建筑企业积极主动开展安全生产应急演练43次。但在部分行政权力下放后，未能进行有效衔接，对乡镇建筑施工领域安全监管未能进行有效业务指导。
5、高沟镇人民政府今年以来认真落实《建设工程安全生产管理条例》，加强建筑工地安全生产工作，提高施工现场安全防护能力和文明施工水平。针对建筑施工生产安全事故高发种类和建筑施工扬尘污染薄弱环节，开展建筑工地施工安全专项整治，推进建筑工地安全生产主体责任落实。该镇建设局分3个检查组，对全镇所有在建工程开展常态化安全生产大检查，截止目前，共排查安全隐患118条，发出整改通知单54份，交办函10份，提醒函10份。针对检查中发现的问题，要求各施工单位和监理单位，制定切实可行的整改措施，明确责任人，限期进行整改。同时要求相关单位要明确项目施工中的重点部位和重点环节，采取重点监管，加强对一线作业人员的安全知识教育和事故警示教育，提高作业人员的安全意识和自我防护能力。但在对辖区内建筑工程监管方面存在疏漏，未能及时发现并制止江苏卓隆建材有限公司预制构件及商品混凝土生产项目建设过程中存在的无证开工建设、施工单位和相关施工人员无资质、现场违章作业等相关违规问题。
五、事故的原因及性质
（一）直接原因
谭守德，安全意识淡薄，在未取得高处作业和焊接作业等特种作业资格的情况下，违规从事特种作业。在作业过程中，由于缺乏对高处作业的安全措施的了解，违规将安全带系扣在移动的钢结构梁上，导致被坠落的钢结构梁拽落并击中身亡。
（二）间接原因
自然人刘传飞不具备钢结构工程施工资质，非法承揽钢结构厂房安装工程，且在实际施工过程中，未制定高处作业、吊装作业方案，未对雇佣的现场施工人员进行安全技术交底，未按规范要求设置操作平台，也未配置登高和防坠落装置和设施，雇佣无特种作业资质人员从事特种作业，对作业现场疏于管理。
江苏卓隆建材有限公司未取得建筑工程施工许可证，擅自开工建设。在项目建设过程中与不具备相关钢结构施工资质的江苏淮涟建设有限公司签订施工合同，与不具备施工资质的自然人刘传飞签订钢结构厂房安装合同。未与承包单位签订安全生产管理协议，对施工现场疏于管理，未能及时发现施工人员的违规行为。
江苏淮涟建设有限公司在不具备相关钢结构施工资质的情况下，违规与江苏卓隆建材有限公司签订合同，项目开工后，未按规定设置项目管理机构，未对员工开展三级安全教育和日常教育培训，未开展安全风险分级管控工作，未制定并实施生产安全事故应急预案，安全管理存在缺陷。
中昱瑞丰建设有限公司对建设单位未取得施工放许可证、施工单位无资质、特种作业人员无证操作的行为未能采取有效措施予以制止，且未向行业主管部门报告，对作业现场疏于检查，未能及时发现施工人员的违规行为。
（三）事故性质
经调查认定，江苏卓隆建材有限公司“11.11”物体打击一般事故为一起一般生产安全责任事故。
六、有关单位及人员责任和处理建议
（一）有关单位责任和处理建议
1、江苏卓隆建材有限公司在未取得建筑工程施工许可证的情况下，擅自开工建设。在项目建设过程中与不具备相关钢结构施工资质的江苏淮涟建设有限公司签订施工合同，与不具备施工资质的自然人刘传飞签订钢结构厂房安装合同。未与承包单位签订安全生产管理协议，对施工现场疏于管理，未能及时发现施工人员的违规行为，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款和《中华人民共和国建筑法》第七条第一款之规定，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对江苏卓隆建材有限公司予以行政处罚。
2、江苏淮涟建设有限公司在不具备相关钢结构施工资质的情况下，违规与江苏卓隆建材有限公司签订合同，项目开工后，未按规定设置项目管理机构，未对员工开展三级安全教育和日常教育培训，未开展安全风险分级管控工作，未制定并实施生产安全事故应急预案，安全管理存在缺陷，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第八十一条之规定，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对江苏淮涟建设有限公司予以处罚。
3、中昱瑞丰建设有限公司与江苏卓隆建材有限公司签订了建设工程监理合同，但对建设单位未取得施工放许可证、施工单位无资质、特种作业人员无证操作的行为未能采取有效措施予以制止，对作业现场疏于检查，未能及时发现员工的违章行为，建议由县住建局依据相关法律法规对中昱瑞丰建设有限公司予以处理。
（二）有关人员责任和处理建议
1、江苏卓隆建材有限公司法定代表人李小刚，未能履行主要负责人岗位职责，对公司图纸未经审查、未取得建筑工程施工许可证之前擅自开工建设、借用江苏淮涟建设有限公司施工资质用于办理施工许可证、与不具备施工资质的自然人订立钢结构厂房安装合同、未与承包单位订立安全生产管理协议等行为负有领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的相关规定对江苏卓隆建材有限公司法定代表人李小刚依法处以行政处罚。
2、江苏淮涟建设有限公司法定代表人张堂秀未能履行主要负责人岗位职责，与建设单位订立虚假合同，将公司资质出借给对方用于办理施工许可证，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五、六项之规定，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对江苏淮涟建设有限公司法定代表人张堂秀予以行政处罚。
3、钢结构工程承包人刘传飞，在不具备钢结构厂房施工资质的情况下，违法承接钢结构安装工程，雇佣无特种作业资质人员从事特种作业，施工前未编制安全技术措施和作业方案，未对雇佣的人员未进行安全培训和技术交底，未配备必要的安全设施，对作业现场疏于管理，导致一人死亡，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
4、县住建局在部分行政权力下放后，未能进行有效衔接，对乡镇建筑施工领域安全监管未能进行有效业务指导。建议县安委会依据《安全生产约谈实施办法（试行）》第五条第二项之规定，对县住建局分管领导黄立新进行安全生产约谈。
5、高沟镇政府对辖区内建筑工程监管方面存在疏漏，未能及时发现并制止江苏卓隆建材有限公司预制构件及商品混凝土生产项目建设过程中存在的无证开工建设、施工单位和相关施工人员无资质、现场违章作业等相关违规问题，建议县安委会依据《涟水县安全生产约谈实施办法（试行）》第四条第一项之规定对高沟镇分管负责人陈立龙进行安全生产约谈，由高沟镇纪委对镇建设局局长汪康康予以问责，处理结果报县安委办备案。
七、事故防范和整改措施
江苏卓隆建材有限公司、江苏淮涟建设有限公司、中昱瑞丰建设有限公司要认真吸取事故教训，严格按照法律法规要求从事建筑工程建设，认真履行企业安全生产主体责任，举一反三，查找安全管理中的薄弱环节，建立健全隐患排查治理制度等各项安全生产管理制度，加强对施工现场的安全检查，及时发现并消除施工过程中的各类生产安全事故隐患，杜绝违章指挥和违章作业切实采取措施，确保施工安全。
高沟镇政府要认真履行属地政府监管职责，加强对企业建筑施工现场的监督管理，对检查发现的安全隐患要采取有力措施进行整改，确保辖区内建筑工程领域安全生产形势稳定。
县住建局要严格履行行业监管职责，迅速在行业内通报此次事故，采取措施堵塞监管盲区，督促建设、施工、监理单位落实安全生产主体责任，强化对受监建设工程的监管力度，及时排查整改生产安全事故隐患，确保各项建设项目安全有序进行。
江苏卓隆建材有限公司“11.11”
物体打击一般事故调查组
2021年12月1日
来源：涟水在线
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