导语：目前的研究表明，新型冠状病毒可存在于泪水及结膜分泌物中，但其通过眼表直接传播的风险尚未确定。角膜病是全球第三大致盲性疾病。无论是角膜上皮、基质还是内皮，任一组织出现病变均有可能让角膜失去透明性及其他角膜疾病。对重症感染性角膜溃疡病人而言，角膜移植仍是挽回其视力及眼球完整性的最佳治疗方法。
01
了解角膜病的研究状况，合适的角膜捐赠者严重短缺，影响后期治疗
1、疾病研究背景
2019年末新型冠状病毒肺炎的爆发，危害全球人民的健康，2020年3月11日，世界卫生组织正式宣布新冠肺炎为全球流行性疾病，在极短的时间内，新型冠状病毒已感染近1，300万人，并导致全球560000多人死亡（世卫组织CoVID-2019年截至2019年7月13日的情况报告）。
此外，疫情期间人员流动的限制和择期手术的限制，导致角膜捐赠者的数量减少。2019年美国眼库接收了68759名捐赠者的136130个角膜植片。疫情当下，捐赠者数量锐减，已有报道新冠肺炎期间，法国角膜捐赠者减少了91%，美国角膜捐赠者减少了51%。全球范围内角膜移植术的进行都受到了不同程度的限制。
新冠肺炎的爆发对全球医疗体系的冲击，疫情期间就医的不便和大部分角膜病本身的易反复性，导致多数角膜病患者不能及时随访，医生无法根据患者病情的变化，改变治疗方案，致使更多的角膜病患者的病情加重，出现因未能及时治疗造成角膜穿孔等其他严重的后果可能性更高。
新鲜角膜植片匮乏的情况日益加重，虽然疫情之前，有些地区依靠进口角膜植片，缓解部分新鲜角膜植片匮乏的窘境，挽回一些严重角膜病患者的视力和眼球的解剖完整性，但疫情对全球的侵袭对各国的医疗体系均造成了极大的影响，且全球和区域性出行的限制可能会影响角膜植片的运输，依赖进口角膜植片的国家的角膜移植术也无法逃离疫情的波及。
2、角膜病的治疗进展
虽然结合飞秒激光机器配合切割角膜深度使板层角膜移植的精准度进一步提高，使角膜成分移植得到进一步的推广和应用得到的发展，据报道近五年美国角膜内皮移植数量上升，但仍有很多角膜病患者需要穿透性角膜移植来保护患眼的解剖结构完整和挽救部分光学功能。
虽然角膜移植手术在过去的十年中取得了巨大的进步，有许多阻碍因素限制手术的开展，其中包括全球供体材料短缺，移植物存活率有限，同种异体移植物排斥反应，免疫抑制剂的使用，漫长的术后管理，以及要求手术医生高水平的外科专业知识来进行该手术。
即使在眼库系统发达的国家，由于传染性病毒检测呈阳性，让许多潜在的捐赠者组织被淘汰；长期用药史和宗教限制，也使捐赠者数量降低。虽然角膜成分移植的应用及兴起，能更好改善患者的术后视力且并发症较少，术后免疫排斥率相对较低，但是其植片来源也依赖于人供体角膜，因此也受限于新鲜人角膜植片匮乏这一问题。
此外，随着屈光手术的发展，更多的屈光不正患者选择行手术而不是框架眼镜来改善自己的视力，因屈光手术的特殊性，术后的角膜不能成为角膜移植的植片，潜在的角膜捐献者的数量进一步减少，继而加重角膜供体缺乏的问题。特别是在发展中国家，合适的角膜捐赠者严重短缺。正是因此，角膜替代植片在过去的几年中得到了迅速的发展。
疫情的出现，对原本就极度匮乏的角膜植片来说，无疑是雪上加霜。为解决这一困境，眼科工作者需要通过根据患者具体病情改变传统术式，对患者进行个性化手术治疗。减少对新鲜供体角膜的依赖，加快对角膜替代植片治疗方法的创新及应用：如人工角膜、生物角膜、角膜细胞疗法等。
对于重症感染性角膜溃疡病人而言，这种已经累及角膜全层的大范围严重感染，合理有效的治疗是采用新鲜供体行穿透性角膜移植。然而，在疫情期间新鲜供体角膜匮乏的情况下，为了保住病人的眼球和挽救其视力，我们不得已应用眼库保存的板层角膜材料以及生物工程角膜材料，并首次采用特殊的手术方法——部分穿透性深板层角膜移植术，为病人实施应急性、治疗性角膜移植术。
02
了解手术的全过程，观察感染控制率和眼球解剖完整性，需治疗
1、手术方法
用适宜尺寸的环钻在术眼角膜上皮打印，并辅以适量美蓝溶液标记出需要剥除的受体角膜范围，角膜穿孔区环形剪取类圆形孔，当角膜上皮水肿严重时，可先刮除水肿的角膜上皮以为术者获取最佳的手术视野。
根据术眼情况选用不同尺寸直径的真空负压环钻，垂直于供体角膜表面旋转制作深板层角膜植片，厚度约400-450um，剥除前部深板层角膜片。沿角巩膜缘外1～2mm环形剪下供体后板层角膜片，将内皮面朝上置于专用的角膜刻切枕上，然后以与术眼植床等直径大小的环钻钻取植片。
撕除周边角膜内皮，仅留取对应穿孔区域的角膜内皮。两组植片直径均>植床0.5mm。采用10-0尼龙线间断对位缝合12针或16针，线结埋藏于内。所有患者给予眼膏涂术眼，单眼加压包扎，次日观察术眼情况，密切关注眼内压变化。
2、术后处理
所有患者术后单眼包扎3天，若前房形成可，尽早快放点眼，给予抗感染、抗排斥治疗。术后随访期间，根据植片与植床愈合情况及时调整用药，同时密切关注患者术眼眼压变化。术后6～12个月，拆除术眼缝线。
3、术后用药
除真菌性角膜炎患者外，所有患者术后均给予左氧氟沙星滴眼液3/日、玻璃酸钠滴眼液4/日、妥布霉素地塞米松眼膏1/晚、醋酸泼尼松龙滴眼液6/日、术后2周，降低激素类滴眼液（醋酸泼尼松龙滴眼液3/日）频次并加用免疫抑制剂（他克莫司2/日）。
真菌性角膜炎患者，禁用以上含激素类药物（妥布霉素地塞米松眼膏及醋酸泼尼松龙滴眼液），加用氧氟沙星眼膏1/晚、那他霉素滴眼液6/日并口服伏立康唑胶囊。病毒性角膜炎患者，加用更昔洛韦滴眼液4/日，并口服泛昔洛韦片。
应密切术眼植片上皮化情况，未完全上皮化是可局部应用促进上皮愈合药加速上皮的愈合（小牛血去蛋白提取物眼用凝胶4/日或重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液4/日），若上皮缺损面积较大，可佩戴治疗性软性角膜接触镜以促进上皮尽快愈合。
结语：应急性、治疗性PP-DALK对重度感染性角膜溃疡患者的治疗中，可控制原发病的感染情况及保护眼球的解剖完整性，并且生物工程角膜和甘油冷冻保存人角膜相比，在PP-DALK对重度感染性角膜病患者的治疗上，二者的临床疗效间无明显差异，在缺乏新鲜人角膜的情况下，对重度感染性角膜溃疡的患者可予以应急性、治疗性PP-DALK。