【本文节选自《一线医生手记：诊室奇闻录》，有删减；如有侵权，请联系删除】
人体是一个「黑箱」，经验和教材可以指导临床上遇到的 95% 以上的情况，但有时，你偏偏遇到那剩下的 5%。
三年前某夜，急诊，收了个高龄女性，82 岁，体型消瘦，贫血貌。
看到患者时，只有一个和我差不多大的男孩陪床。
老妇人的主诉很明确：既往没有任何手术史，腹痛，伴停止排气 3 天。
作为一个工作四年却有六年临床经验的大夫（别问了，加班加的），第一诊断已经在脑海里：肠道肿瘤导致梗阻。
这个诊断非常残酷，因为如果诊断得到证实，那么，对于一位 82 岁高龄的老人，又是「老病幼陪」，身边没有拿事的人，多半情况下，家属会选择姑息性治疗，对于手术不会有太积极的态度。而这个诊断下积极治疗的大部分情况，都是人财两空，这一点，医患双方有所共识。
患者血气分析只是轻度的代酸，电解质正常，结合患者还过得去的检查，我建议：「先保守两天吧，不行了再手术。」
站在病床旁的男孩赶忙答应了。
与此同时，我也对治疗方式做了初步判断：对于这类病人，肠梗阻的病因没有解除，无论是营养支持还是通便灌肠，都无异于隔靴搔痒。
很多时候，都是做一些基础治疗。如果病情恶化，往往就是两个字：回家。
然而，24 小时过去了，患者病情恶化，腹胀程度进一步加重，出现了低钠血症，血气分析也提示轻度代酸。
除了与家属积极沟通病情，科室也对患者的治疗方案进行了讨论，就算病人家属拒绝治疗，作为医生，还是要有自己的 Plan B。
结合 CT 检查，患者的梗阻部分在小肠的空肠段，和腹壁粘连，而患者胃肠相关肿瘤标志物不高，小肠本身也很少出现恶性肿瘤。
所以，基本可以判断，小肠部是肿瘤的原发部位。
这并不是什么好消息，相反，可能预示着更坏的一种情况——「原发灶不明的腹腔内种植转移」。
那么，手术方案也只剩一个，即「姑息性造瘘」。
简单来说，就是从病变开始后面的肠道全部截断，直接将正常肠管与腹壁连接，做一个「临时性人工肛门」。
需要面临的问题是：患者高龄，不排除恶性肿瘤的可能性，挨下这一刀，恐怕很难从手术台上下来。
退一步说，就算术后顺利，这么短的肠道，容易并发营养不良，不利于术后恢复，预后不良。
我那会儿感觉，无论怎么选择，都会出现最坏的结果。
这是一步「死棋」。
但是患者还在病床上等待救治，不能持续拖延下去了，这棋不管好坏，都得「下」。
讨论结束后，我准备再次和那位年轻的家属沟通。
等我到病房的时候，没想到病床前围了一圈家属，神色关切。
我意识到，2 小时前的一张病危通知书，让患者全部家属到齐了。
「从目前为止的情况判断，做手术，那是九死一生。」我说，「不做，那更是没有任何希望。」
家属们一时不知如何作答，只是齐刷刷怔怔地盯着我。
「但患者本身也是高龄患者，这种肿瘤晚期，本身也不会有多长时间……」我把目前判断的最坏情况道出，反复沟通了一些风险后，家属有一些面色不悦，其中一位站出来质问我：「这风险都是我们承担，你一点责任没有吗？」
对于提出这种问题的家属，我一般不去和他解释免责条款和知情同意有什么区别，而是直截了当告诉他：「对，我们没有责任。如果你觉得你接受不了这个风险，就不做，这样大家都没有责任。 」
这句话并不一时冲动，而是在那个当口必须直截了当地摆明我的态度，手术风险很大，大到大夫也不愿意冒这个险。但我们尊重家属的意愿。
判断一个人的生死不容易，医生不想无情，只是病魔更无情。
家属讨论以后，艰难决定：「我们愿意承担风险，做。 」
压力陡然转向我。
我必须反复问自己：「我的判断正确吗？我能让这位 82 岁的老妇人活着从手术台上回到病房吗？ 」
手术前一刻，主任也特意交代我：「如果已经腹膜广泛转移，不要勉强，和家属谈明白就好。」
然而，当我打开腹腔时，眼前看到的和我的预想完全不一样。
进腹后，患者腹膜光滑，没有明显的转移结节，而探查到梗阻段，我更开心了：是股疝！
不同于斜疝与直疝，股疝的位置更难发现，而患者的缺损又小又浅，从体表也很难触及。这使得在复诊时很难发现它侧存在。然而，正因为股疝很浅，很轻松就将肠管游离了出来。
更幸运的是，肠管在温盐水纱布的刺激下，再次出现了蠕动，这就意味着，手术目的达到，可以结束了！
手术中探查的结果否认了当时所有的推断。但还好，只是命运开的一个善意的玩笑。
那天手术中，解决了股疝后，我们反复探查输卵管，尿管，肝脏等腹腔脏器，没有异常。后来的事乏善可陈，经过了很长一段时间的悉心照料，患者出院了。
人体毕竟是一个「黑箱」。再精细的检查，再丰富的经验，也很难一次性对疾病做出精准的判断。就好像，隔着一堵墙听声辩人，哪怕 99% 像你的同学，可门打开的那一刻，看到的却是一个陌生人。
同样的方法、同样的药物，有人安然无恙，有人则会出现意外，这就是生命的复杂性和医学的风险性。
面对复杂多变的病情，医生的决策永远不可能完美无缺。其中，既有客观因素，也有主观因素。
在医患纠纷频繁的今天，越来越多的医生采取防御性医疗措施，以求避免纠纷和诉讼。
例如，让病人做多余的检查、对高危病人进行转诊、故意选择难度低的手术、放弃风险大但价值高的治疗等。显然，防御性医疗是一种隐形的「冷暴力」，使本已脆弱的医患关系雪上加霜。
在这场博弈中，医生未必是赢家，但患者肯定是最大的输家。
这个部分需要医生和患者共同努力，家属对于客观事实的尊重，对于医疗结果不完美的理解，可以最大程度减少医患分歧，争取「利益」最大化，这里的「利益」，是每一个你关爱的人的健康。
救了老人的不是我，而是他们自己。
毫无疑问，她是幸运的，我也是。
这件事已经过去了快四年，时不时还能在家属的朋友圈看到她的生活。
今年，应该 86 了吧？