肺癌的初步认识
什么是肺癌
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肺癌是原发性支气管肺癌的简称，是肺部最常见的恶性肿瘤，是肺组织、支气管上皮细胞或肺泡上皮细胞恶变后形成癌细胞，进一步增殖扩大而形成的癌肿。
肺癌原发于肺部，而原发于其他部位的肿瘤，在检查时发现肺部阴影，则成为肺转移癌。
肺癌很常见吗？
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在我国各种恶性肿瘤中，肺癌的发病率和死亡率均排名第一，好发年龄在70岁以上，男女发病率之比为2：1。由于空气污染、放射性暴露以及肺部真菌感染等原因，使得肺癌的发病率和死亡率久居不下。绝大多数肺癌，早期无明显症状，易被忽略，发现时已是晚期，使得治疗效果很差，患者的5年生存率很低。治疗肺癌，仍然任重而道远。
肺癌的分类
肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%~85%，其余为小细胞肺癌。
肺癌的分期
肺癌分期是医生对癌症进展和扩散的程度进行评估。然后医生根据癌症的进展程度来制定进一步检查和治疗方案。所以，分期对治疗方案的制定非常重要，每个人的病情不一样，没有一个单一的分期适合所有人。
肺癌的分期采用国际抗癌联盟和美国癌症联合会TNM分期。T分期：原发肿瘤；N：区域淋巴结；M：远处转移。在TNM三个字母的右方附加一些数字，来进一步量化肿瘤扩散的范围和程度。如T1、T4、N0、N3等等。然后根据不同的TNM组合，最后确定出病人总的分期，用罗马字母I、II、III和IV期表示。另外，在TNM之前加上的字母c(临床英文clinical的首字母）代表的是临床分期；加上p（病理英文pathology的首字母）代表的是病理分期。
口头常说的早期通常指I期，中期通常指的是II/III期，晚期通常指的是IV期。
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哪些因素会引起肺癌
一.吸烟或长期吸入二手烟者
- 约87%的肺癌病例可归因于烟草暴露
- 80%的男性肺癌患者是由吸烟引起的，⼥性为45%
- 吸烟者患肺癌的⻛险是不吸烟者的10-30倍
- 烟草燃烧能产⽣超过4000种化学物质，其中已确定致癌物质多达60种
- 吸烟对肺癌的影响取决于吸烟持续时间、每天吸烟数量、开始吸烟年龄、⾹烟类型、吸⼊深度等因素
二.空气污染
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三.有癌症病史者
曾患有癌症的人，患肺癌的风险可能会增加。
四.有癌症家族史者
如果某人的父母、兄弟或孩子患有肺癌，那么这个人的肺癌风险会高于无肺癌家族史的人。如果这个人的亲属在年轻时就发现肺癌或有多于一名亲属患有肺癌，那么这个人患肺癌的风险就会更大。
五.与致癌剂长期接触者
长期与氡气、砷、铍、镉、铬、镍、石棉、煤烟、烟灰、二氧化硅和柴油有重大联系的人，比如铀矿工人、从事粉尘作业者等。
六.患有传染性肺部疾病者
一些传染性肺疾病患者，比如肺结核患者，患肺癌的风险就会更高。
七.其他肺部疾病患者
慢性阻塞性肺疾病和肺纤维化患者，患肺癌的风险也会增大。
八.饮食不当者
饮食不当与肺癌的发生也有一定关系。上海市对2276例肺癌患者的统计表明，喜欢吃煎、炸食物，特别是路边的煎炸食物者，患肺癌的危险性是常人的3倍。
肺癌的高危人群筛查
1、年龄55～74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史＜15年；
2、年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，且具有以下危险因素：
a、氡⽓暴露史
b、职业暴露史（砷、铬、⽯棉、镍、镉、铍、硅、柴油废⽓、煤烟或煤烟灰）
c、恶性肿瘤病史
d、⼀级亲属肺癌家族史
e、COPD、弥漫性肺纤维化、陈旧性肺结核
f、被动吸烟史
肺癌有哪些症状
咳嗽 咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。
咳血 肺癌患者大约有25%~40%会出现咳血症状，通常表现为痰中带血丝，大咳血少见。咳血是最具有提示性的肺癌症状。
呼吸困难 引起呼吸困难的机制可能包括以下方面：原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎等。
发热 肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。
喘鸣 如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。
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肺癌诊断的常用检查方法
影像学检查：胸部X线片检查、胸部CT检查、磁共振成像(MRI)检查等
细胞学或组织学检查：痰液细胞学检查、胸腔穿刺术、支气管镜检查等
实验室检查：一般检查（血常规、肝肾功能、出凝血功能检测）；血清学肿瘤标志物检测
病理学检查：活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型
分子病理学检查：驱动基因检测表皮生长因子受体(EGFR)、间变性淋巴瘤激酶(ALK)、ROS1等；免疫组织化学检测PD-L1
肺癌的治疗方法
肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗和个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋势采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
1、手术治疗
解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段
a、对于早期肺癌，局部切除干净就可以达到临床根治的目的
b、对于局部晚期肺癌，必须整体综合治疗。手术只能把肉眼可见的癌组织切除，肉眼无法看见及潜在的转移微小病灶需要后期进一步的化疗、靶向、免疫等综合手段来巩固治疗。
2、肺癌的放射治疗
a、放射治疗，是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方式，简称放疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。
b、放疗的副作用，包括放射性肺炎、放射性肺纤维化、脱发、骨髓抑制、局部皮肤反应等。
c、放疗的防护，尽可能采用先进的放疗技术，注意肺、心脏、食管和脊髓的保护，避免严重的放射损伤。
3、肺癌的化学治疗
a、化学治疗，是一种全身治疗的手段，化疗药物随着血液循环遍布全身的绝大部分器官和组织。因此，对一些有全身播撒倾向的肺癌及以及转移的中晚期肺癌，化疗都是主要的治疗手段。肺癌的化疗分为术前新辅助化疗、术后辅助化疗、以及晚期肺癌或转移性肺癌的一些化疗、二线化疗和维持化疗等。
b、化疗的注意事项：化疗过程中会逐步出现耐药现象。
c、化疗存在一定程度副作用，包括消化系统反应、骨髓抑制、脱发以及肝肾功能损害。
4、肺癌的分子靶向治疗
a、分子靶向药物可针对特异性的基因突变靶点杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞无害；具有毒副作用小、耐受性好等特点。用药之前，须在个体患者身上找到合适的“靶点”才能发挥其疗效。
b、肺癌分子靶向治疗常用的治疗靶点包括细胞受体、信号转导和抗血管生成等，其中表皮生长因子(EGFR)是最为主要的靶点，有很多药物均是针对此靶点的。
c、治疗中的耐药性，各种特定的分子靶向药物是针对某种癌细胞的某一个蛋白、某一个分子起作用的，只能抑制肿瘤生长的一条通路而已。当一条通路受到抑制，肿瘤细胞会选择其他通路合成自身生长所需的物质，久而久之使分子靶向药物失去作用，即产生耐药性。
5、肺癌的免疫治疗
a、肿瘤生长的基础就是免疫功能存在缺陷。肿瘤细胞通过分泌免疫抑制因子，使机体免疫细胞无法识别和杀伤和肿瘤细胞，从而停止对肿瘤细胞的攻击。免疫治疗就是通过药物“唤醒”自身的免疫系统攻击肿瘤细胞。比如免疫检查点抑制剂CTLA-4或PD-1的抗体可以使T细胞“醒来”，从而保证其继续发挥作用。这一疗法在2018年获得诺贝尔生理学或医学奖，开启肿瘤免疫治疗的新时代。
b、免疫检查点抑制剂在显著提高肿瘤治疗效果的同时也带来了药物不良反应等问题，包括发热、寒战、疲劳等常见不良反应及其特有的免疫相关不良反应(irAEs)。irAEs累及的器官及系统包括眼、皮肤、肝、肾、呼吸系统等。
肺癌的健康管理
肺癌患者的定期复查
肺癌复查的目的：监测疗效，早期发现肿瘤的复发和转移。
肺癌复查的手段：影像学检查。
肺癌患者多久需要复查一次？对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，治疗后2年内，每3月复查1次；2年至5年内，每半年复查1次；5年后，每1年复查1次。
肺癌患者的饮食调整
肺癌患者消化功能一般正常，为配合治疗建议食物以优质蛋白质为主，同时摄入适量碳水化合物、微生物和脂类等，建议少食多餐，摄入容易消化的食物。
肺癌患者的心理调适
抗癌是一场持久战，我们不仅需要有效的治疗方法，更需要积极乐观的心态。
认识自己 认识心理的痛苦，对确诊前、确诊后、治疗期以及康复期不同的心理反应进行干预。
战胜肺癌 战胜心理的恐惧，学习利用家庭、医疗、社会资源等，为自己赢得时间和空间，拥有应对生活困境的勇气和智慧
如今，我们已经逐渐走出了谈癌色变的年代，随着医学的进步，患者收获的帮助将会越来越多，家人朋友无微不至的关怀，社会更多的包容和接纳，也将伴随他们坚强走下去。
（撰稿人：中山大学附属第一医院呼吸科匡煜坤副教授、陈凤佳呼吸治疗师）
参考资料：
- 肺癌/周彩存主编. 上海：同济大学出版社， 2013.11
- 郑荣寿， 等. 中华肿瘤杂志， 2019， 41(1):19-28..
- 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗规范(2018年版)
- Lemjabbar-Alaoui H ， et al. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Reviews on Cancer， 2015， 1856(2):S0304419X15000669.
- 中华医学会， 中华医学会肿瘤学分会， 中华医学会杂志社. 中华肿瘤杂志， 2018， 40(12):935.