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今天我想分享一则典型病例：
我曾经有过一个60岁的男性患者，有过不洁静脉注射史，2016年5月，在当地医院发现可疑肝癌，为进一步明确诊治而来我院就诊。
到北京佑安医院门诊后，首先完善各项化验检查，结果如下：
肝功能：ALT64.5U/L, AST54.8U/L, GGT97.3U/L；病毒学：HCV-RNA1.46E+6IU/ml,基因型：1B；肿瘤标志物：AFP128.3ng/ml。
肝脏核磁结果是：肝内多发癌灶，相互聚集，境界欠清晰，较大范围约34×34×53mm。
发现是肝硬化，肝内多发再生结节形成，侧枝循环形成，腹水，胆囊炎，双肾多发囊肿。
临床诊断为：原发性肝癌、肝硬化失代偿期、腹水、慢性丙型肝炎。
一、我的诊治思路
因为患者有明确的慢性丙型肝炎、肝硬化失代偿，结合核磁结果和甲胎蛋白，诊断为肝癌。
确诊肝癌的金标准是：病理诊断，需要通过外科手术取肝组织或肝穿取肝组织，但本例患者为多个癌灶融合、境界不清，而且存在肝硬化失代偿，所以外科手术不可取，肝穿风险较大，有可能造成肝癌细胞的转移和种植。
所以，首先考虑保守治疗，但患者的病灶特点也不适合肝动脉化疗栓塞，即介入、TACE，或射频治疗。
对于肝癌的治疗，目前，西医治疗方法有：外科手术、介入治疗、射频消融等。
虽然还有靶向治疗、生物治疗、放疗等其他方法，但基本上疗效不太可靠，属于常规治疗方法无效情况下的备用方法。
本例患者不适合进行常规治疗方法，而其他治疗方法费用高、疗效不确定，患者肝功能差、经济条件差，故采用其他治疗方法的预期获益不大。
根据我的经验，对于肝癌患者，如果能够快速治疗基础肝病，控制肝脏炎症，改善肝功能，降低甲胎蛋白，可以明显抑制肿瘤发展，一方面可以控制肝癌，另一方面可以为肝癌进行其他治疗创造条件。
目前，直接抗病毒药物对丙肝治疗有较好的疗效：起效快、副作用小。
因此，我建议他进行抗病毒治疗。
丙肝治疗的传统方法是：干扰素加利巴韦林方案，但是不适用于肝硬化患者，而且副作用较大，费用较高。
患者丙肝病毒基因型为1b型，适合应用harvoni，是一种新型口服抗丙肝病毒药物。
二、患者的治疗效果
2016年6月，患者服用harvoni一个月后复查结果：AFP60.5ng/ml，与一个月前相比，下降超过一倍，肝功能恢复正常，HCV-RNA＜15IU/ml，阴转。
患者自己感觉比以前精力充沛，服药期间没有明显不适。
由于患者经济条件较差，本次没有复查核磁，B超提示肿瘤无进展。所以我叮嘱患者继续服用harvoni抗病毒治疗。
2016年8月复查的结果是：肝功能AFP7.2ng/ml，在正常范围内，HCV-RNA未测到。核磁复查显示肿瘤范围略微减小，境界相对清晰。患者目前没有明显不适，继续服用harvoni抗病毒治疗。
三、总结
本例患者初诊时病情较重且复杂，多个肝癌灶相互融合，境界不清，很难行常规治疗方法获效，而且肝硬化失代偿期，合并腹水，这种情况一般预后极差。
患者经济条件差，没有经济能力接受靶向治疗等方法。
在harvoni单药抗病毒治疗近3个月，甲胎蛋白已从AFP128.3ng/ml降为正常范围，且核磁检查癌灶缩小，在未经任何抗肿瘤治疗的前提下，肝癌明显好转。
疗效很好，而且由于未采用抗肿瘤治疗，可以对患者病情保密，使得患者保持了良好的心理状态，也有利于病情恢复。
这个病例也证明了：肝癌的发生，主要是由于病毒导致的肝细胞炎症诱发的，控制肝脏炎症就可以间接控制肿瘤的进展。
对于肝癌来讲，治疗肝炎、肝硬化，改善肝癌的肿瘤微环境，才是根本之策。
很多人认为：只有直接针对癌灶的治疗才是有效的。
目前肝癌治疗中之所以远期预后不好，恰恰是单单瞄准病灶，而不重视对肿瘤微环境的调整，造成了肿瘤的复发和转移。
所以对肿瘤的治疗，一方面要重视肿瘤的局部治疗，但同时更要重视全身治疗和肿瘤微环境的调整。具体到每一个病人，要根据具体情况采取个体化的治疗方案。
Harvoni是第一个被批准治疗慢性HCV基因型1 感染二联复方片剂。它也是第一个被批准，不需要给予干扰素或利巴韦林的方案。
丙型病毒性肝炎，简称丙型肝炎或丙肝，是一种由丙型肝炎病毒，即HCV感染，引起的病毒性肝炎。
据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，共约1.8亿人。大多数的丙肝患者感染以后很久才发现肝损伤症状。
感染20至30年，有10%～20%的患者发展为肝硬化，1%-5%患者会因发生肝细胞癌死亡。而且，肝硬化一旦出现失代偿情况，比如出现黄疸，腹腔积液，静脉曲张破裂出血，肝性脑病等，生存率会急剧下降。
HARVONI治疗丙肝，对于肝炎患者一般仅需12周；而对于肝硬化或肝癌患者，疗程需24周。
虽然，目前对于HARVONI治疗丙肝相关肝癌，缺乏足够的研究数据，但根据我们的经验可以明显获益。
本药副作用小，最常见不良反应（≥10%）为疲乏和头痛，患者一般都可以耐受。
注意：医学科普不能代替诊疗，请遵医嘱。
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