作者 | 梁盼盼（主管技师） 李吟（临床医师）
单位 | 中山大学附属第三医院
前 言
本病例的患者是一位有5年乙肝肝硬化病史基础免疫力低下的患者，不明原因出现右小腿肿胀加重6月余，临床诊断为谲诈腐霉菌感染，此菌是临床少见的一种罕见菌，无药敏参考方法及折点报道，常规抗真菌治疗效果欠佳，如何有效治疗成为临床一大难题。
案例经过
主要病史：患者，男，56岁，主诉右下肢肿胀1年，加重1月。1年前无明显诱因先后出现左前臂结节，左小腿肿胀，曾至当地诊所处理后肿胀消退，随后出现右小腿肿胀明显，休息无缓解，活动后肿胀明显，未至农田、公园等地方。6月前右小腿皮肤溃烂难以愈合，下肢活动受限，遂至我院就诊，住院期间予抗感染、补白蛋白、伤口清创换药等治疗，右小腿伤口基本愈合。
近1月逐渐出现右下肢肿胀，为非凹陷性水肿，伴有皮肤变硬、色素沉着，查体可见全身皮肤、粘膜轻度黄染，右小腿皮肤增厚、部分皮屑脱落，右小腿外侧可见愈合后疤痕，右足背皮温稍升高，右侧下肢非凹陷性肿胀（图1-A）。
既往史：乙肝肝硬化失代偿期病史5年。实验室检查：WBC 1.91×109/L，RBC 2.26×1012/L，PLT 74×109/L，Hb 70g/L，白蛋白 17.0g/L,球蛋白 45.2g/L，感染相关指标中1-3-β-D葡聚糖和曲霉半乳甘露聚糖正常，PCT 0.597ng/ml轻度升高。
下肢动脉CT可见右足及小腿软组织感染伴溃疡形成，小腿下段背侧合并脓肿可能。下肢伤口组织病理送检考虑为炎性肉芽组织，组织表面炎性渗出物内可见真菌菌丝及孢子，特殊染色结果：抗酸染色（-），六胺银（+）（图1-B），PAS（+）。下肢溃疡分泌物涂片：找到真菌菌丝（图1-C），下肢脓液/外周血NGS测序：谲诈腐霉菌。
检验案例分析
谲诈腐霉菌在血平板生长快速，2-3天基本可以铺满整个平板，菌落像地毯式平铺生长，嵌入培养基，不易刮起，常规传代培养困难，需整个挑起培养基“移栽”式传代（图2-A）；通过不同条件下培养发现谲诈腐霉菌37℃生长比28℃生长良好，PDA、血平板、巧克力平板生长良好，SDA生长缓慢，科马嘉平板不生长（图3），观察到科马嘉显色板（含氯霉素）上谲诈腐霉菌不生长，猜测抗细菌药可能对其有效，故贴药敏纸片做药敏，观察到米诺环素、利奈唑胺明显抑制，其次是替加环素，而氯霉素、红霉素、四环素、左氧氟沙星表现出轻微抑制（图2-B,图2-C），并将结果反馈给临床。
临床案例分析
该病患是基础免疫力低下患者，感染病原体明确，先后予甲强龙、雷公藤进行抗炎治疗；同时行右下肢切开减张术，术后定期换药，患肢抬高，红外线治疗；抗感染先后用了头孢曲松、伏立康唑等，临床效果不好，后与检验科沟通后尝试做药敏试验，筛选出了相对敏感的抗生素，先后更改治疗抗感染方案为替加环素、左氧氟沙星，利奈唑胺，患者情况明显好转。
知识拓展
谲诈腐霉菌是一种临床少见的微生物，它引起的感染称为腐霉病，常规很少引起感染，主要是免疫缺陷患者通过受损组织而感染。含双鞭毛的游动孢子是腐霉菌的传染单位，但是游动孢子一般需要在含有离子的液体培养基才能形成。因细胞壁不含几丁质，它不是真正的真菌，但是可以像真菌一样发育成菌丝体，导致临床误以为真菌感染进行治疗，但是因为细胞质膜缺乏麦角固醇，对常规抗真菌药不敏感，导致临床抗真菌治疗无效。
案例总结
谲诈腐霉菌是一种临床罕见感染的微生物，常规将其归为真菌而实际上又非真菌，抗真菌治疗无效，如何有效治疗称为临床难题。遇到这样的病例，应积极查阅文献，要勇于创新，不断尝试；与临床沟通也很重要，需要临床医生与检验医生的密切配合。
专家点评
在日常临床工作中，加强临床与检验科微生物实验室的沟通很重要，遇到疑难菌应积极查阅文献，不断学习，积累经验，提高诊疗技能，以更好的为人民服务。
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼