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结直肠癌（CRC）是常见的癌症死亡原因，据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）2020年的数据显示，结直肠癌总体发病率在全球和中国位列第三位和第二位，新发病例分别为193万例和55万例。
然而，结直肠癌受饮食和生活方式（如吸烟、肥胖和缺乏锻炼）影响，是可防可控的一类癌症。此外，通过筛查也能够实现早诊早治。结肠镜检查和粪便隐血筛查已被证实为有效的筛查方法，可降低结直肠癌的发病率和死亡率。在粪便隐血筛查中，粪便免疫化学检查（FIT）的应用颇为广泛。
近日，这一筛查方法的有效性再次得到验证。一项来自荷兰的大型筛查试验结果在《柳叶刀-胃肠病学和肝病学》(The Lancet Gastroenterology & Hepatology)发表，研究显示：以FIT为基础的筛查计划实施后，结直肠癌的整体和晚期发病率均持续下降。
截图来源： The Lancet Gastroenterology & Hepatology
2014年，荷兰逐步实施了一项基于人群的结直肠癌筛查计划，包括每2年向55-75岁年龄组的人进行一次FIT检查。自筛查开展以来，人群依从性良好，每年受邀人群的筛查参与率持续超过70%，FIT检测阳性后结肠镜转诊率高达85%。
这项回顾性、观察性、基于人群的研究，正是为了评估在荷兰开展筛查计划前后的结直肠癌发病率、死亡率、肿瘤特征和治疗情况。研究收集了2010年1月1日-2019年12月31日期间，荷兰癌症注册中心（NCR）收录的55岁及以上人群的结直肠癌发病率数据，对于2014年1月1日-2018年12月31日期间确诊患者，还获得了他们的确诊方式（筛查检测 vs 临床检测）。
筛查后，晚期结直肠癌发病率显著下降
2010年1月1日-2019年12月31日，在荷兰55岁及以上人群中，共诊断出结直肠癌患者125215例，均纳入发病率分析。
▲2010-2019年，55岁以上人群的年龄标准化结直肠癌发病率。2014年启动筛查后，发病率先升后降。（图片来源：参考资料[3]）
2010至2013年，55岁及以上人群的结直肠癌发病率略有下降（年度百分比变化 -1.2%）。实施筛查计划后，由于广泛的筛查检测，在筛查试验初期发现的新增病例相对较多，结直肠癌发病率由2013年的214.3例/10万人上升至2015年的259.2例/10万人（年度百分比变化10.1%），但随后大幅下降，于2019年降至181.5例/10万人。2015-2019年期间，结直肠癌发病率下降的幅度明显大于2010-2013年（年度百分比变化-8.7%），这与筛查计划的实施密不可分。
总体而言，男性的结直肠癌发病率始终高于女性，从发病率的年度百分比变化差异来看，男性也明显高于女性：
2013年，男性发病率为267.3例/10万人，女性则为169.3/10万人；
2015年，男性发病率年均涨幅为10.7%，女性则上升8.9%；
到2019年，男女群体的发病率分别下降到209.8例/10万人和156.8例/10万人，年均降幅分别为10.2%和6.7%。
▲2010-2018年，55岁及以上人群早期结直肠癌（蓝线）和晚期结直肠癌（红线）的年龄标准化发病率（图片来源：参考资料[3]）
在筛查计划启动前的2010-2013年期间，早期结直肠癌发病率略有下降，从101.06例/10万人降至92.02例/10万人（年度百分比变化为-2.4%）。在引入筛查计划后，为结直肠癌的早期诊断提供了科学手段，及时识别结直肠癌早期症状、体征等，因此，早期结直肠癌发病率大幅增加，于2015年达到最高为130.7/10万人（年度百分比变化为8.5%），但2015年后也迅速呈现下降趋势。
由于早期结直肠癌更有可能被治愈，这一阶段的转变将有助于降低未来结直肠癌的死亡率。
2015年后随着筛查计划的持续有效实施，到2018年，结直肠癌发病率下降至106.1例/10万人（年度百分比变化-7.7%）。
晚期结直肠癌的发病率与整体和早期结直肠癌的发病率呈现不同的趋势。2013年晚期结直肠癌的发病率为117.0例/10万人；2015年为122.8例/10万人，仅略有增加（年度百分比变化0.9%）。2015年后，观察到2018年的晚期结直肠癌发病率显著下降，为94.7/10万人（2015 -2018年，年度百分比变化-8.3%）。
▲2010-2019年，55岁及以上人群的年龄标准化结直肠癌相关死亡率（图片来源：参考资料[3]）
结直肠癌死亡率显著下降，男性更可能死于这一癌症
2010年1月1日-2019年12月31日，共登记结直肠癌相关死亡47104例。结果显示，结直肠癌相关死亡率从2010年的每10万人87.5例死亡下降至2019年的每10万人64.8例死亡（年度百分比变化-3%）。
男性比女性更有可能死于结直肠癌。男性与结直肠癌相关的死亡率从2010年的每10万人109.0下降到2019年的76.6(年度百分比变化-3%)，女性与结直肠癌相关的死亡率分别从每10万人71.2下降到55.5(-3%)。
筛查检出的结直肠癌更多位于左半结肠，多为早期
2014年1月1日至2018年12月31日期间，有75036例结直肠癌患者从荷兰癌症登记处（NCR）确诊。在这些结直肠癌患者中，有71554人（95.4%）可通过荷兰国家病理学注册中心（PALGA）获得确诊的检查方式。
在排除不符合年龄标准或同时患有多发性原发性肿瘤患者后，确诊方式分析中，纳入了年龄在55岁-75岁的44876例结直肠癌患者。
其中，通过筛查确诊13565例（30.2%），通过临床检测确诊31311例（69.8%）。
通过筛查确诊的结直肠癌患者的中位年龄为67岁（IQR63-72），临床检测确诊的患者中位年龄为67岁（p<0.0001）。
在这两种检测方式确诊的结直肠癌患者中，男性患者人数均比女性更高。
图片来源：123RF
研究还显示，通过两种检测方式确诊的结直肠癌患者的肿瘤位置差异显著。与临床检测到的结直肠癌患者相比，筛查检测出的结直肠癌患者发生于左半结直肠癌的比例更高（48.6% vs 35.2%），较少发生于右半结直肠癌（24.3% vs 32.4%）。
相较于女性，男性左半结直肠癌的确诊者更多。
此外，通过两种检测方式确诊的结直肠癌患者的分期分布存在显著差异。与临床检测相比，筛查检测出早期（I期）结直肠癌患者居多（47.2% vs22.9%），而检测出晚期（III期或IV期）患者的可能性较小（31.6% vs 52.6%）。
相比于临床检测，不论是结肠癌患者还是直肠癌患者，通过筛查确诊后更倾向于进行局部切除治疗。
结肠癌局部治疗：17.4%筛查发现的患者 vs4.9%通过临床检测出的患者；
直肠癌局部治疗：22.1%筛查发现的患者 vs9.1%通过临床检测出的患者。
与此同时，当单独分析I期结直肠癌时，筛查检测出的患者仍然倾向于行局部切除治疗。
筛查的广阔前景
FIT的筛查计划在筛查参与性及检测阳性后的转诊率方面取得了成果，为荷兰结直肠癌筛查计划提供了科学指导和评估典范。虽然这仅是初步研究结果，但为荷兰FIT筛查计划的有效实施点亮了广阔前景。
荷兰引入这项国家筛查计划后，结直肠癌的整体和晚期发病率均有所下降。从长远来看，基于粪便的免疫化学检测筛查最终可能会降低结直肠癌相关的发病率和死亡率，值得继续推广。
在同期评论文章中，德国癌症研究中心（DKFZ）的Michael Hoffmeister教授指出，在许多国家，结直肠癌筛查计划是从50岁开始，是否可将筛查年龄降低到45岁？这值得进一步探讨。而荷兰的筛查计划纳入了55岁及以上人群，或可将筛查的起始年龄调整到更小的年龄层，这也许是一种具有成本效益的可行性方案。
目前，《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》推荐：一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估，评估为中低风险和高风险的人群分别从50岁和40岁起即接受结直肠癌筛查。筛查方案则优先推荐结肠镜检查。
参考资料
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