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风湿学会青委解读ACR年会精彩内容!

众所周知,诸如甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺、生物制剂等多类改善病情抗风湿药物(DMARDs)和肿瘤的治疗药物存在重叠。这些药物能治疗肿瘤,但同时也会带来癌症发生风险的升高。

对此,山西白求恩医院高晋芳教授将为大家解读2021年美国风湿病学会(ACR)年会上关于DMARDs和癌症发生风险的最新进展。

DMARDs与癌症发生风险关系如何?多个临床研究试图解答

研究者针对DMARDs与癌症发生风险的关系开展了许多临床研究:

  • MTX:CIRT研究是一个双盲、安慰剂对照的随机研究,纳入已知患有基础疾病(如:心血管疾病、糖尿病或代谢综合征)并且无类风湿关节炎(RA)的成人患者。究结果显示,与安慰剂相比,低剂量的MTX并不会增加除皮肤癌以外的其他癌症的发生风险;MTX可以增加2倍皮肤癌(皮肤鳞癌为3倍)的发生风险。

  • 肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi):ARTIS研究显示TNFi的使用与黑色素瘤的发生风险升高有关,但其他两项研究显示TNFi不会增加黑色素瘤的发生风险。因此,TNFi和黑色素瘤发生风险的关系尚存争议。

  • 非生物制剂类DMARDs(非bDMARDs):瑞士全国范围内的调查研究显示相比普通人群,使用非bDMARDs进行治疗的患者出现非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)的几率呈现增高趋势,而与使用bDMARDs治疗的患者相比,使用TNFi的患者发生NMSC的风险增加。因此,在该研究中,NMSC的发生风险:TNFi >非bDMARDs >普通人群。

  • 阿巴西普、托珠单抗、TNFi:美国三个研究的数据显示,阿巴西普会轻度增加总体癌症的发生风险,但将肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和NMSC分开统计之后,风险增加又不具备统计学意义。而在除了NMSC之外的其他癌症的发生风险上,托珠单抗和TNFi类似。

  • 托法替布、TNFi:托法替布在老年、有心血管疾病风险的RA患者中更容易导致癌症的发生。虽然既往研究显示托法替布的癌症发生风险是TNFi的1.5倍,但是真实世界队列研究显示,托法替布和TNFi与癌症发生风险无显著区别。

表1 DMARDs与癌症发生风险关系

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患者有癌症病史,DMARDs治疗如何开展?

免疫抑制与肿瘤发生相关,而且免疫治疗作为肿瘤治疗的重要手段,在使用bDMARDs或靶向合成DMARDs(tsDMARDs)进行免疫调节时可能会给癌症复发带来影响。

因此,对于既往有癌症病史的患者,不论是欧洲用药信息还是国家级的指南均提示,在RA的治疗过程中使用TNFi时需要谨防癌症发生。

由于肿瘤是一种罕见且具备较长潜伏期和较强异质性的疾病,临床研究经常会将肿瘤患者排除在外,而在观察性/真实世界研究中,只能解决关于药物实际使用方式的问题。因此,目前关于肿瘤患者使用生物制剂或者其他DMARDs药物的研究有限。

目前的研究结果表明,在复发类型方面,既往有癌症病史的患者使用传统合成的DMARDs出现原有癌症复发和使用TNFi出现二重癌更为常见;对复发频率而言,膀胱癌、骨肉瘤、黑色素瘤、NMSC以及骨髓瘤的复发频率最高。

可见,不同药物的肿瘤复发类型以及不同肿瘤的复发频率均存在差异。而特定的肿瘤复发分析显示:

  • 乳腺癌:未经生物治疗的患者和经过TNFi治疗的患者复发情况相似;

  • 基底细胞癌:在既往有皮肤癌和无皮肤癌的患者中,相比使用TNFi的患者,使用非bDMARDs治疗的患者复发风险均更高;

  • 黑色素瘤:相比未经生物治疗的患者,使用TNFi治疗的患者复发风险比为3.2(95%CI 0.8-13.1)。由于尚不确定具备黑色素瘤病史的患者是否可以使用TNFi,使用免疫治疗的黑色素瘤患者需要明确使用免疫抑制治疗有增加复发风险的可能性,遗憾的是目前仍缺乏非TNFi的治疗选择。

总之,对于既往有肿瘤病史的患者,在进行b/tsDMARDs治疗时,需要停止使用抗肿瘤药物,同时在第一个月时通过系列检查对肿瘤进展情况进行观察。

既往研究结果已经表明,小于30%的患者会继续在长程的治疗中继续抗肿瘤治疗,当然该结论尚存在选择偏倚。不论如何,在治疗过程中,患者都应积极与肿瘤医生保持联系,以免延误病情。

专家简介

高晋芳 教授

山西白求恩医院(山西医学科学院)风湿免疫科科副主任。副教授、副主任医师、博士研究生、硕士生导师。

山西省“三晋英才”青年优秀人才、中华医学会风湿病学分会青年委员、亚太医学生物免疫学会风湿免疫学分会委员、山西省医学会风湿病专业委员会委员、山西省继续教育医学教育协会风湿免疫分会常务委员、山西省老年医学会风湿免疫分会理事、山西省女医师协会风湿免疫专业委员会委员、《中华临床免疫与变态反应杂志》青年编委。

主要研究方向为间充质干细胞在风湿病中的基础及临床研究。承担国自然项目3项,其中主持1项,主持、参与省级课题9项。发表论文30余篇,其中SCI 8篇,主编及参编著作3部。

本文首发:医学界风湿免疫频道

本文作者:放瘤娃

责任编辑:风禾

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