引言
甲状腺癌是头颈部和内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC）约占甲状腺癌95%1-2。《分化型甲状腺癌诊疗指南》（以下简称《指南》）的问世，不仅为分化型甲状腺癌（DTC）规范化诊疗提供重要参考，也为甲状腺癌领域的科学研究发挥启示与引领的作用。医脉通特邀中日友好医院张波教授解读2021版《指南》中影像诊断与疗效评价。
专家简介
张波 教授
医学博士,主任医师,博士研究生导师
中日友好医院超声医学科副主任(主持工作)
中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专业委员会副主任委员
中国医师协会第二届浅表超声专业委员会副主任委员
专长：从事临床超声诊断工作多年，具有系统的专业理论基础和技术知识。专业领域涉及腹部、妇产科、浅表器官及外周血管等多数器官系统病变的彩色多普勒超声诊断，熟悉本专业国内外的临床及研究现状和最新进展。长期致力于甲状腺癌的超声诊断及新技术研究，率先在国内提出甲状腺结节超声诊断思维的概念，建立了甲状腺结节标准化超声诊断流程，参与完成7篇中英文指南和共识的编写。
发表SCI论文十余篇,在国内核心期刊发表论著60余篇。相关研究发表在甲状腺领域国际顶级期刊《Thyroid》。参与863科技攻关“甲状腺结节超声诊断及原发甲状腺癌微阵列比较基因组杂交研究”等五项国家级及省级研究,多次获得省级进步奖
超声、电子计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、131I扫描以及18F-脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）等影像学技术对DTC诊断、治疗方案的制定以及疗效评价等具有重要作用。依据患者分层，《指南》给予了针对性的诊断及疗效评价建议，以期为临床医师提供指导与帮助。
影像诊断
表1 DTC影像诊断推荐1
局部病灶诊断
推荐：超声可应用于初发以及复发/转移的局部病灶诊断
解读：注重检查细节，综合判断结节良恶性
超声具有多种诊断优势，是甲状腺结节筛查及风险评估的首选影像学手段1,3。对于可疑或明确的甲状腺结节，临床医师应行包括甲状腺和淋巴结在内的颈部超声检查，并重点检查可疑恶性甲状腺结节患者的颈部Ⅱ-Ⅳ区及Ⅵ区淋巴结（AJCC分区），并结合CT或MRI扫查结果进行综合分析、判断。此外，临床医师应注重患者人群差异下的超声影像学不同1。
推荐：CT与MRI适用于复发/转移局部病灶诊断
解读：明确检测方法优势，优化诊疗方案
虽然CT鉴别甲状腺癌和良性结节能力有限，但颈部CT有助于临床医师确定肿瘤的侵犯范围及程度，评估超声发现的可疑淋巴结及颈部淋巴结转移情况等。相较于MRI，在直径＜10mm的淋巴结小转移灶以及钙化转移性淋巴结的检测方面，CT可能具有更高的检测灵敏度。而MRI具有良好的组织对比度，其在局部组织结构侵犯的评价中具有一定优势1。临床医师应依据检测需求，综合考虑相关因素，制定诊疗方案。
远处转移病灶诊断
推荐：131I全身显像（131I-WBS）、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）/CT显像可发现具有摄碘能力的DTC复发或转移灶
解读：了解检测指征，指导131I诊疗
131I-WBS是确定131I治疗指征及剂量方案的重要依据，摄碘部位的SPECT/CT显像可进一步提高病灶定位和定性诊断的准确性。当患者出现甲状腺球蛋白（Tg）水平持续上升或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）持续阳性或逐渐升高等情况时，临床医师应在患者DTC治疗随访中行诊断剂量131I-WBS。此外，与诊断剂量131I-WBS相比，服131I后的治疗剂量131I-WBS可能会发现6%-13%的新病灶1。
推荐：18F-FDG PET/CT显像可协助寻找和定位复发/转移灶
解读：细化临床应用场景，辅助治疗方案
虽然《指南》不建议临床医师在DTC术前、后以及131I治疗前评估行18F-FDG PET/CT，但其认为18F-FDG PET/CT可作为预测性手段辅助制定手术或放疗等治疗方案，并在血清Tg水平持续增高而131I-WBS阴性的情况下协助寻找和定位复发/转移灶1。
疗效评价
表2 DTC影像学疗效评价推荐1
推荐：超声可应用于局部（不）可切除病灶和/或远处转移病灶的疗效评价
解读：注重疗效评估时机，优化超声随访策略
超声是DTC影像学疗效评价的重要手段。临床医师应依据患者治疗方式、复发风险分层以及血清Tg水平等因素综合确定超声疗效评价的时机与方案，如接受131I治疗的患者，临床医师应在治疗后6个月行颈部超声检查，并定期随访观察病灶的持续性以及有无新发颈部转移病灶等情况。需要注意的是，接受热/化学消融治疗的患者应立即进行超声评估1。
推荐：CT、MRI可有效评价局部（不）可切除病灶和/或远处转移病灶的疗效
解读：基于应用场景，优选疗效评价手段
临床医师应结合治疗方案、病灶范围以及术后Tg水平等因素，综合选择疗效评价手段。以增强MRI为例，其可作为DTC神经系统转移或转移灶累及神经系统术后疗效评估的首选方案；而对于DTC的实体脏器及软组织转移治疗，指南认为增强或平扫MRI应作为二线疗效评估检查手段1。
推荐：131I-WBS是评价131I治疗疗效，评估患者疾病状态的重要手段
解读：综合评价131I疗效，及时调整治疗方案
对于局部可切除病灶，在患者接受131I治疗后的6-12个月，临床医师可行诊断剂量131I-WBS辅助评估疾病状态；而对于DTC复发/转移灶，临床医师可在131I治疗6个月以上时行131I-WBS+SPECT/CT，评价131I疗效，评估疾病状态，并为131I复次治疗提供重要参考。需要注意的是，131I治疗结构性病灶的疗效评价标准尚未统一，临床医师应结合病灶结构学体积、功能性体积以及血清学改变，综合评价治疗反应1。
参考资料
1、中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）［M］.人民卫生出版社
2、甲状腺癌诊疗规范（2018年版）
3、顾凌.甲状腺癌超声诊断与病理诊断对比分析和研究[J].影像研究与医学应用,2021,5(13):88-89.