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整合资源优化流程,通往卒中救治“高速路”

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急性缺血性卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)患者的标准救治流程包括经救护车到达急诊室,对符合特定标准的患者溶栓治疗,经过筛选的大血管闭塞患者可随后接受血管内血栓切除术(EVT)。2013年美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)发布的AIS早期管理指南中将其概括为8D生存链[1](表1)。任何环节发生延误,都可能导致患者错过最佳治疗时间。

表1 8D生存链

静脉溶栓治疗具有时间依赖性,AIS发病4.5小时内越早进行静脉溶栓,患者预后越好。导致溶栓治疗延误的因素众多,一般将其分为院前延误及院内延误[2](图1)。如何优化卒中急救流程,缩短治疗延误时间,一直是国际卒中急救研究关注的重点。

图1 溶栓治疗延迟的因素

1

移动卒中单元显身手,多角度优化院前急救

为减少院前院内时间延误,将专业化的卒中诊疗尽可能应用到病程的最初阶段(院前阶段)是改进卒中救治质量的趋势。2003年德国Fassbender博士首先提出了移动卒中单元(Mobile Stroke Unit,MSU)的概念,并于2010年开始在临床应用[3]。MSU是配备了相关工作人员和计算机断层扫描仪(Computed tomography,CT)的救护车,可以在院前开始特异性的卒中超早期治疗,包括缺血性卒中的溶栓治疗、神经保护治疗、出血性卒中降压治疗以及其他脑部急症的管理,并在途中提前启动和组织随后的院内急救流程[4],其救治疗效在近期公布的研究中得到验证。

J.C. Grotta等在《新英格兰医学杂志》上公布了BEST-MSU试验结果[5],BEST-MSU是一项观察性、前瞻性、多中心、每周交替试验,目的在于比较传统急救模式(Emergency Medical Service,EMS)或MSU进行溶栓治疗的临床疗效。结果显示,MSU组从卒中发作到静脉溶栓的中位时间为72分钟,EMS组为108分钟;在符合溶栓治疗标准的患者中,MSU组和EMS组分别有599例患者(97.1%)和342例(79.5%)在4.5 h内接受静脉溶栓治疗;90天改良Rankin量表(mRS)0-1分的患者比例在MSU组为55.0%,在EMS组为44.4%(图2);MSU组和EMS组平均90天mRS评分分别为0.72和0.66(评分≥0.91的校正后比值比=2.43;95%置信区间1.75~3.36;P<0.001)。

图2 BEST-MSU试验90天mRS评分结果

欧洲的B_PROUD试验[6]同样得出了相似的结论,该试验是一项前瞻性、非随机、对照干预研究,目的在于确定MSUs的派遣是否与AIS患者更好的临床结果相关。结果显示,749名MSU患者与794名EMS患者相比,具有较低的3个月整体残疾率,接受溶栓治疗的患者比例差异为25% (60.2% vs 48.1%),从卒中发作到溶栓治疗开始的中位时间差异为20分钟(50分钟 vs 70分钟)。

图3 B_PROUD试验3个月mRS评分结果

两项试验的结果显示,MSU可加快AIS患者的评估和治疗,可使更多符合条件的患者更早的获得溶栓治疗,从而改善预后。

在MSU上配置的远程医疗平台,可通过视频和音频传感器提供实时数据,通过5G技术提供快速交互通信功能,可促进远程医生快速、及时做出决策,进而提高救治效率[7]。

公众健康教育同样是提高院前急救质量的关键措施。全球范围内[8],健康教育的缺失、缺乏呼叫EMS的意识,是卒中急救院前延误重要因素。我国相关调查显示[4],群众对主要卒中症状的全项知晓率仅为3%~16%,而发现卒中症状发生能够及时拨打120急救电话的患者比例更少,可见持续开展卒中公众教育极为必要。

澳大利亚最新一项纳入26项研究的系统评价也显示[9],通过改进院前急救措施,包括改良院前分诊、使用MSU、开展公众健康教育等,可显著减少院前延误时间,能使更多卒中患者及时接受溶栓治疗。

2

整合资源改进院内流程,分秒必争缩短DNT

美国一项最新的回顾性研究显示[10],在“60分钟黄金时间”内接受溶栓治疗,能显著改善患者出院时功能获益,且降低30天、1年、2年的死亡率;DNT(入院到溶栓时间)时间越短,所有年龄、性别和种族亚组的死亡率均越低。这说明加强院内流程改进以缩短DNT时间的必要性。

Target-Stroke II期项目[11]曾提出12条缩短DNT的策略(图4),并预计这些策略的实施总共可以节省20分钟的DNT时间。研究显示院内急救需整合各科资源、加强合作,将包括神经内科、神经外科、急诊科、影像科、介入科等科室联合组成卒中急救治疗团队。简化静脉内溶栓前的谈话和知情同意签署流程,也能减少患者接受溶栓治疗的阻碍。

图4 12条缩短DNT的策略

此外,更高效的AIS分类及AIS-LVO院间转运流程、更多高级卒中中心、信息化建设(如区域急救资源动态管理系统)等,均是改进卒中救治质量的有效措施[4,12]。

小结

优化卒中救治流程,缩短从发病到接受溶栓治疗的时间是改善卒中救治质量的关键之一。使用移动卒中单元、开展公众健康教育、整合多学科资源等措施,可促进院前、院内卒中急救流程优化,减少治疗延误,提高救治质量,惠及更多患者。

参考文献

[1]JauchEC, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemicstroke: a guideline for healthcare professionals from the American HeartAssociation/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870-947.

[2]SharobeamA, et al. Factors delaying intravenous thrombolytic therapy in acute ischaemicstroke: a systematic review of the literature. J Neurol. 2021;268(8):2723-2734.

[3]“移动卒中单元”中国专家共识2019[J].中华神经创伤外科电子杂志,2019,5(01):5-10.

[4] 刘红梅,李斗.脑卒中院前急救专家共识[J].中华急诊医学杂志,2017,26(10):1107-1114.

[5]GrottaJC, et al. Prospective, multicenter, controlled trial of mobile stroke units. NEngl J Med 2021;385:971-981.

[6]EbingerM, et al. Association between dispatch of mobile stroke units and functionaloutcomes among patients with acute ischemic stroke in Berlin. JAMA2021;325:454-466.

[7]KandimallaJ, et al. Role of Telemedicine in Prehospital Stroke Care. Curr Cardiol Rep. 2021May 10;23(6):71.

[8]ZhaoJ, et al. The Stroke Prehospital Delay Summary Statement: A Global Battlefield.Translational Perioperative and Pain Medicine, 2019, 6(1):20-26.

[9]ChowdhurySZ, et al. Effect of prehospital workflow optimization on treatment delays andclinical outcomes in acute ischemic stroke: A systematic review andmeta-analysis. Acad Emerg Med. 2021;28(7):781-801.

[10]BhattNR, et al. Impact of Intravenous Alteplase Door-to-Needle Times on 2-YearMortality in Patients With Acute Ischemic Stroke. Front Neurol. 2021;12:747185.

[11]XianY, et al. Use of Strategies to Improve Door-to-Needle Times With Tissue-TypePlasminogen Activator in Acute Ischemic Stroke in Clinical Practice: Findingsfrom Target: Stroke. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10(1):e003227.

[12]急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)[J].中华神经外科杂志,2019(09):868-879.

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息,不代表平台观点

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