急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）患者的标准救治流程包括经救护车到达急诊室，对符合特定标准的患者溶栓治疗，经过筛选的大血管闭塞患者可随后接受血管内血栓切除术（EVT）。2013年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）发布的AIS早期管理指南中将其概括为8D生存链[1]（表1）。任何环节发生延误，都可能导致患者错过最佳治疗时间。
表1 8D生存链
静脉溶栓治疗具有时间依赖性，AIS发病4.5小时内越早进行静脉溶栓，患者预后越好。导致溶栓治疗延误的因素众多，一般将其分为院前延误及院内延误[2]（图1）。如何优化卒中急救流程，缩短治疗延误时间，一直是国际卒中急救研究关注的重点。
图1 溶栓治疗延迟的因素
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移动卒中单元显身手，多角度优化院前急救
为减少院前院内时间延误，将专业化的卒中诊疗尽可能应用到病程的最初阶段（院前阶段）是改进卒中救治质量的趋势。2003年德国Fassbender博士首先提出了移动卒中单元（Mobile Stroke Unit，MSU）的概念，并于2010年开始在临床应用[3]。MSU是配备了相关工作人员和计算机断层扫描仪（Computed tomography，CT）的救护车，可以在院前开始特异性的卒中超早期治疗，包括缺血性卒中的溶栓治疗、神经保护治疗、出血性卒中降压治疗以及其他脑部急症的管理，并在途中提前启动和组织随后的院内急救流程[4]，其救治疗效在近期公布的研究中得到验证。
J.C. Grotta等在《新英格兰医学杂志》上公布了BEST-MSU试验结果[5]，BEST-MSU是一项观察性、前瞻性、多中心、每周交替试验，目的在于比较传统急救模式（Emergency Medical Service，EMS）或MSU进行溶栓治疗的临床疗效。结果显示，MSU组从卒中发作到静脉溶栓的中位时间为72分钟，EMS组为108分钟；在符合溶栓治疗标准的患者中，MSU组和EMS组分别有599例患者（97.1%）和342例（79.5%）在4.5 h内接受静脉溶栓治疗；90天改良Rankin量表（mRS）0-1分的患者比例在MSU组为55.0%，在EMS组为44.4%（图2）；MSU组和EMS组平均90天mRS评分分别为0.72和0.66（评分≥0.91的校正后比值比=2.43；95%置信区间1.75~3.36；P<0.001）。
图2 BEST-MSU试验90天mRS评分结果
欧洲的B_PROUD试验[6]同样得出了相似的结论，该试验是一项前瞻性、非随机、对照干预研究，目的在于确定MSUs的派遣是否与AIS患者更好的临床结果相关。结果显示，749名MSU患者与794名EMS患者相比，具有较低的3个月整体残疾率，接受溶栓治疗的患者比例差异为25% (60.2% vs 48.1%)，从卒中发作到溶栓治疗开始的中位时间差异为20分钟（50分钟 vs 70分钟）。
图3 B_PROUD试验3个月mRS评分结果
两项试验的结果显示，MSU可加快AIS患者的评估和治疗，可使更多符合条件的患者更早的获得溶栓治疗，从而改善预后。
在MSU上配置的远程医疗平台，可通过视频和音频传感器提供实时数据，通过5G技术提供快速交互通信功能，可促进远程医生快速、及时做出决策，进而提高救治效率[7]。
公众健康教育同样是提高院前急救质量的关键措施。全球范围内[8]，健康教育的缺失、缺乏呼叫EMS的意识，是卒中急救院前延误重要因素。我国相关调查显示[4]，群众对主要卒中症状的全项知晓率仅为3％～16％，而发现卒中症状发生能够及时拨打120急救电话的患者比例更少，可见持续开展卒中公众教育极为必要。
澳大利亚最新一项纳入26项研究的系统评价也显示[9]，通过改进院前急救措施，包括改良院前分诊、使用MSU、开展公众健康教育等，可显著减少院前延误时间，能使更多卒中患者及时接受溶栓治疗。
2
整合资源改进院内流程，分秒必争缩短DNT
美国一项最新的回顾性研究显示[10]，在“60分钟黄金时间”内接受溶栓治疗，能显著改善患者出院时功能获益，且降低30天、1年、2年的死亡率；DNT（入院到溶栓时间）时间越短，所有年龄、性别和种族亚组的死亡率均越低。这说明加强院内流程改进以缩短DNT时间的必要性。
Target-Stroke II期项目[11]曾提出12条缩短DNT的策略（图4），并预计这些策略的实施总共可以节省20分钟的DNT时间。研究显示院内急救需整合各科资源、加强合作，将包括神经内科、神经外科、急诊科、影像科、介入科等科室联合组成卒中急救治疗团队。简化静脉内溶栓前的谈话和知情同意签署流程，也能减少患者接受溶栓治疗的阻碍。
图4 12条缩短DNT的策略
此外，更高效的AIS分类及AIS-LVO院间转运流程、更多高级卒中中心、信息化建设（如区域急救资源动态管理系统）等，均是改进卒中救治质量的有效措施[4,12]。
小结
优化卒中救治流程，缩短从发病到接受溶栓治疗的时间是改善卒中救治质量的关键之一。使用移动卒中单元、开展公众健康教育、整合多学科资源等措施，可促进院前、院内卒中急救流程优化，减少治疗延误，提高救治质量，惠及更多患者。
参考文献
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[12]急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)[J].中华神经外科杂志,2019(09):868-879.
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