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为什么尿酸处于正常水平，痛风却发作?
尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，通常定义当血清尿酸水平>420 μmol/L（约7 mg/dl）时，为高尿酸血症。痛风是指因血尿酸过高而形成尿酸盐沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病。
但也有相当一部分病人在痛风发作时，尿酸正常，这是怎么回事呢？
高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同阶段，高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在其发病过程中必然有某一阶段出现过高尿酸血症，但高尿酸血症的阶段未必刚好出现在痛风的急性发作期。回顾性分析发现81%血尿酸正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高。
可能的原因如下：
在痛风急性发作期，血液中的尿酸形成了尿酸盐，沉积在关节上，藏了起来，血液测得的尿酸并不是机体内真正的尿酸值。
在痛风急性发作，机体有自身的调节机制，肾脏会反馈性的增加尿酸排泄，那么此时测得的血尿酸值也非真实的尿酸水平。
在痛风急性发作期间，患者会停止一些引起尿酸升高的因素，如饮酒、大鱼大肉等，此时测得的尿酸也会正常[1]。
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仅尿酸高，并未痛风，需要降尿酸治疗吗?
高尿酸血症的危害不仅带来痛风，还与心血管疾病、代谢性疾病息息相关，因此，对于单纯的高尿酸血症无痛风发作患者，往往需要评估是否存在心血管危险因素、心血管疾病及代谢性疾病，再决定何时起始降尿酸药物治疗（图1），最终目标是将尿酸水平控制在360 umol/L以下。
对于痛风患者又分为2种情况，一种情况是既往未应用降尿酸药物的病人，此时需要在急性期控制后，起始降尿酸治疗； 而对既往已经开始降尿酸治疗的患者，急性期无需停止降尿酸治疗。 此外，具有Ⅱ期以上慢性肾脏病、既往有尿路结石的患者均是降尿酸药物的用药指征。痛风患者的降尿酸目标也是将血清尿酸水平控制在360 umol/L以下，但血清尿酸水平控制在300 umol/L以下更有利于控制痛风的症状和体征[2]。
图1 高尿酸血症诊疗流程（图片来源：”代谢网“公众号）
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改善生活方式能降尿酸吗？
能，改善生活方式是痛风及高尿酸血症治疗的核心。对于早期发现的高尿酸血症患者，可以单纯通过生活方式调整进行干预，此外，从高尿酸血症的诊疗路径也能看到，生活方式干预贯穿整个治疗过程。
生活方式干预主要包括调节饮食、加强锻炼以及控制体重等，饮食上传统的低嘌呤饮食观念需要更新， 不能单纯以嘌呤含量来界定食物的选择，目前强调每日嘌呤摄入量控制在200 mg以下；同时限制饮酒，推荐每日饮水量在2 L以上，避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡 [1]。
避免摄入：动物内脏甲壳类，浓肉汤和肉汁，酒（急性发作期和慢性痛风石患者）。
限制摄入：红肉，鱼，含果糖和蔗糖的食品，酒（每日酒精总量男性＜28 g，女性＜14g）
鼓励摄入：脱脂或低脂奶制品（每日300 ml），鸡蛋（每日1个），新鲜蔬菜（每日500 g），低圣堂指数谷物（粗粮、豆类），饮水每日＞2 L（包括茶和咖啡）。
关于高尿酸血症患者的运动，海内外研究表明，低强度有氧运动可降低痛风发病率，而中高强度运动可能使尿酸排泄减少，血尿酸水平上升，反而增加痛风的发病率[3]。
因此，对于高尿酸血症及痛风患者的运动需遵循如下原则：建议高尿酸血症患者规律运动，而痛风患者的运动应从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动；在痛风急性期则以休息为主；运动次数以每周4~5次为宜，每次0.5~1h，可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄；对有心血管、肺部基础疾病者，应适度降低运动强度和缩短运动时间[3]。
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尿酸高一定会引发痛风吗?
不一定。
痛风是指因血尿酸过高，形成尿酸盐沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。痛风发作的前提是尿酸盐的形成，体温37 ℃时，血清中单钠尿酸盐（MSU）的饱和溶解度为404.5 μmol/L（6.8 mg/dl）， 通常定义当血清尿酸水平>420 μmol/L（约7 mg/dl）时，为高尿酸血症 。
因此，高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症，但尿酸升高未必都会带来痛风的发作。
通常情况下，痛风和高尿酸血症临床病程经典分期往往分为4个阶段：①无症状的高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③间歇期；④慢性痛风石及慢性痛风关节炎期。从这个分期可以看到，高尿酸血症的患者初期是无症状的，在未形成尿酸盐时及早进行干预是可以避免痛风发作[1]。
题图来源：123RF
参考文献
[1] 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）
[2] 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识2019
[3] 高尿酸血症/痛风患者实践指南2019
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