蛋白质尿是一种重要的临床表现，也是加重肾脏损害的重要因素。大多数肾病与蛋白尿有关，不同肾病的蛋白尿水平与慢性肾衰的进展速度密切相关。最近一项令人瞩目的发现是，蛋白尿与肾脏疾病患者的肾脏生存直接相关，重度蛋白尿患者预后较差。
除了肾小球疾病外，这种现象也可能发生在一些非肾小球疾病，如肾盂肾炎、反流性肾病、多囊肾等。所以，蛋白尿被认为是肾病预后不良的一个独立的危险因素，任何能降低蛋白尿的治疗方法都会减缓肾脏疾病的进展。近年来，临床医师越来越重视通过非特异性治疗来降低蛋白尿的排泄。
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蛋白尿的临床分类有哪些
1、分类标准
蛋白尿的分类标准很多，根据不同的标准有不同的分类方法，切忌把不同的分类标准混淆。临床分型包括暂时性蛋白尿、体位性蛋白尿、持续性无症状蛋白尿、原发或继发性肾小球疾病、原发或继发性肾小球间质性疾病，似乎无法广泛接受，分类标准涉及病程、病因。
2、根据发生机制
可分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、组织性蛋白尿。肾小球性蛋白尿是一种由多种肾小球疾病引起的蛋白尿；肾小管性蛋白尿是一种由多种肾小管、间质疾病引起的蛋白尿；溢出蛋白尿是指某些体液蛋白生成过多。
3、根据致病性
可分为生理性和病理性蛋白尿。生理性蛋白尿包括功能性蛋白尿(热性和运动性)和体位性蛋白尿；病理性蛋白尿是指各种肾脏疾病或其他疾病累及肾脏而引起的蛋白尿。应注意的是，生理性与病理性是相对的，对于持续大量的蛋白尿，在诊断过程中应特别小心，注意尽可能排除潜在的病理性因素，尤其是患有紫癜性肾炎、 IgA肾病等基础病史的儿童，必要时可以采取限制运动、降低蛋白尿等干预措施，并定期随访。
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蛋白尿的诊断思路
1、定性
证实蛋白尿是真性蛋白尿或假性蛋白尿，除了假阴性(尿液过度稀释等)为尿蛋白阴性。值得注意的是，对于尿常规的解释，尿蛋白定性结果必须与尿比重相结合。一般而言，两者成正比，即尿蛋白较多，尿比重较高。假如有蛋白尿但多次尿常规定性阴性者，必须注意尿比重，排除尿液稀释的可能性。
2、定量
在证实是真性蛋白尿之后，还需要进一步的尿蛋白定量检测，以确定肾病水平或者非肾病水平的蛋白尿。值得注意的是，在儿科临床上有明显肉眼血尿者，如 IgA肾病、紫癜性肾炎、急性链球菌感染后肾小球肾炎等，尿总蛋白含量较高，尿总蛋白/肌酐水平明显升高，影响临床分型诊断、病情评估和干扰治疗。
在尿白蛋白定量、尿白蛋白/肌酐、肾早期损伤指标中，肉眼血尿对尿微量白蛋白(MA)水平无明显影响。在此基础上，提出临床检验科应同时开展尿总蛋白定量、尿白蛋白定量、尿总蛋白/肌酐、尿白蛋白/肌酐检查，尤其是肉眼血尿者，在明显血尿时，可以考虑到肌红蛋白等对尿蛋白定量的影响。
3、定因
在真性蛋白尿，尤其是狭义蛋白尿中，要结合临床伴随症状、前躯感染史、家族史、相关实验室检查、肾活检、肾活检、相关基因突变分析等，才能作出病因诊断。如果出现蛋白尿同时有血尿的症状，可能是因为肾小球肾炎引起的，如果是因为血管瘤、毛细血管扩张等泌尿系统血管性疾病引起的，可能是因为血管性疾病所致的血尿、蛋白尿，尿中出现血凝块，出血量大就会导致贫血、严重的患者出现休克。
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蛋白尿的临床一般治疗方法
1、ACEI类药
在治疗过程中要注意：① ACEI降尿蛋白的疗效要在用药数周后才能稳定，所以药物使用时间要长。② ACEI由于扩张出球小动脉，减少滤过压，而部分患者应用肾小球滤过率(GFR)降低。如果血容量明显不足，或者原来存在严重肾功能不全的病人就会发生急性肾衰竭。
在使用 ACEI时，应避免使用大剂量利尿剂，并在出现明显呕吐、腹泻或其他血容量不足时暂停 ACEI。③ ACEI引起的不良反应包括干咳、皮疹、中性粒细胞减少。由于持续的干咳，个别病人可能无法坚持长期治疗。对于慢性肾衰竭患者，要警惕高血钾。
2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
AngⅡ受体分为 AE、AT2、AT3和AT4四个亚型， AT受体主要分布于人体血管、心脏、肾、脑、肺、肾上腺皮质，而AT'受体主要分布于胚胎组织。AngII的生理药理作用主要通过 AT，受体发挥作用。ATl受体介导的血流动力学效应包括血管紧缩、肾血管量减少、肾小球毛细血管内压升高。
非血流动力学效应包括：醛固酮生成增多、 TGF— B升高、 ECM生成增多、单核细胞活化。AT2受体介导的功能与 ATl受体介导的作用正好相反， ARB的作用主要是阻断 A受体介导的反应，并阻断 AT。ARB是否比 ACEI更有效地保护肾脏，目前尚无定论。高剂量 ARB降低蛋白尿、保护肾功能优于常规剂量，推荐患者最大耐受量。
3、HMG-CoA还原酶抑制剂
HMG-CoA还原酶抑制剂不仅具有抑制HMG-CoA还原酶、调节血脂的作用，而且通过抑制肾小球系膜细胞NF-JcB、TGF-/3、血小板源性生长因(PDGF)、纤维连接蛋白(FN)等转录因子细胞因子和基质蛋白的合成和分泌，从而抑制肾小球系膜细胞增殖与细胞外基质蛋白沉积。
近来大量研究发现，他汀类药物具有降血脂的作用，除抗炎、免疫调节、抑制系膜细胞增生、抗骨质疏松症等作用，这些作用对治疗肾病有很大帮助。许多细致的研究表明，HMG-CoA还原酶抑制剂除了能降低胆固醇外，还能稳定斑块、恢复内皮细胞功能、抑制血小板血栓形成、抑制炎症等作用，从而改善血液流变学，明显预防糖尿病患者肾小球基底膜增厚，降低尿白蛋白排泄。但是，这种药物到底能降低蛋白尿的程度还有待进一步观察。
结语：尿液蛋白的发病率逐年增加，尿蛋白的研究也日益增多，对尿蛋白患儿应尽可能明确诊断，评估病情，及早干预，延缓进展，减轻患者和社会的负担。尿液蛋白是慢性尿蛋白的独立危险因素和预测指标，能加速尿蛋白的发展。但ACEI和 ARBs类药物可以有效地延缓尿蛋白的恶化，减少相关并发症的发生。尿蛋白和蛋白尿的未来研究将集中在尿液蛋白的产生、发展机制以及肾脏损伤的缓解与恢复等方面。