来源丨21新健康（Healthnews21）原创作品
作者丨唐唯珂 实习生 文若楠
编辑丨徐旭
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“如果说有什么事情一定是要年轻的时候完成，那么可能大部分的女性都会提到“接种HPV疫苗”。因为这种疫苗在国内“一针难求”，为此在小红书、豆瓣、微博等诸多社交媒体平台上，都能看见网友分享的“约苗攻略”“HPV九价疫苗上岸经验贴”。
然而，近日广东省的一则通告让“HPV疫苗接种难”一事迎来了转机。
10月27日，广东省财政厅发出通告，计划在2022-2024年新增约6亿元用于HPV疫苗免费接种工作，从2022年起，按照知情自愿的原则，对具有广东省学籍、9月起新进入初中一年级且未接种过HPV疫苗的14周岁以下女生实施免费接种。
此前，我国仅有鄂尔多斯、厦门、济南等市宣布启动HPV疫苗免费接种试点，像广东这样全省纳入免费接种的在全国还是第一个。
据了解，这是广东省积极响应世界卫生组织《加速消除宫颈癌全球战略》中提出的“在90%的15岁以下女生中完成HPV预防性疫苗全程免疫”计划，进一步完善优化生育配套政策，保障女性健康，降低广东全省女性宫颈癌发病率。
那么目前市面上双价、四价、九价HPV疫苗，广东免疫接种将采取哪一种呢？
“财政支持免费接种的是国产2价苗，国产2价HPV疫苗适用于9〜45岁女性，但如果学生家长愿意自己多出点钱，也是可以选择进口产品的。没有必要片面追求更高价疫苗，国产双价已经能很好地预防HPV16､18相关的子宫颈上皮内瘤变。研究证实，疫苗相关型别的瘤变2/3级、原位腺癌、子宫颈癌的预防有效率接近为100%，女性早接种早获益，目标人群接种国产二价正是当前性价比最高的。”中山大学附属第三医院、广东著名宫颈癌防治专家李小毛教授此前接受媒体采访时介绍。
HPV疫苗接种任重道远
宫颈癌是世界范围内公认的威胁妇女健康的主要“杀手”。根据世卫组织官网数据，2018年估计有57万新病例，导致其中约31.1万名妇女死亡，占所有女性癌症死亡人数的7.5%。
从我国来看，每年有新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%；全世界每年约有29万女性死于宫颈癌，其中我国约为5万人。
值得注意的是，据流行病学研究结果显示，近年来，宫颈癌呈现发病率上升、发病年轻化的特征，最小的宫颈癌患者只有15岁，小于35岁年轻宫颈癌患者所占比例逐渐升高。
研究显示，98%以上的宫颈癌都由某些高危型的HPV持续感染导致。从世卫组织的预防手段来看，HPV疫苗处在一级预防位置，而且也已在许多国家获准使用于女性群体。
2006年，美国食品药品监督局（FDA）批准了默沙东公司生产的HPV疫苗佳达修上市。同年7月，加拿大紧随其后，批准了针对9至26岁女性的HPV疫苗，澳大利亚和欧盟国家也迅速批准了该疫苗的上市许可。
韩国是首个引入HPV疫苗的亚洲国家，2007年其批准了默沙东的四价HPV疫苗，用于9至26岁的女性和9至15岁的男性。同年，香港地区也在2007年引入了HPV疫苗。日本在两年后也批准上市。除了日本和韩国之外，泰国和印度也分别在2007年和2008年批准了HPV疫苗的上市，随后，柬埔寨、越南和菲律宾等国家也相继批准引进该疫苗。
根据默沙东公司的报道，在2007年第二季度，HPV疫苗已在80个国家和地区获得批准，许多其他国家也纷纷在推进快速审核或加急审查。
到了2009年，已有23个国家将HPV疫苗纳入国家免疫规划，这意味着这些国家里特定年龄的女性可以免费接种HPV疫苗，不过从数据来看，这23个国家均为中高收入水平或高收入水平国家。
在中国内地，HPV疫苗进驻的时间晚了近10年，2016年葛兰素史克生产的2价HPV疫苗希瑞适（CERVARIX）获批进入市场，但HPV疫苗并未纳入全国的免疫规划，仅有深圳市在2018年将其纳入了医保报销范围。
然而根据世界卫生组织发布的报告，如果要在2030年消除宫颈癌，至少要有70%的35岁至45岁的成人女性进行HPV筛查；HPV疫苗至少要覆盖90%以上的15岁女孩。
近日，WHO国际癌症研究组织IARC在《柳叶刀》子刊LancetPublicHealth杂志上预测了全球不同国家和地区宫颈癌负担和HPV疫苗接种对适龄接种女孩的影响，结果显示在全球范围内，如果不接种疫苗，预计到2094年，6-15岁(即2005-2014年出生)的女性宫颈癌负担将达到1160万例。其中，约75%的负担将集中在25个主要位于非洲和亚洲的国家，这些国家未来的病例数预计将成倍增加。
中国是宫颈癌负担最重的国家之一。数据显示，目前中国约有8000万适龄女孩。如果不接种疫苗，86.8万人将在2094年前患宫颈癌。
研究人员进一步发现，如果接种九价HPV疫苗，预防HPV31.33.45.52.58，全球可预防宫颈癌病例将增加到1020万例(88%)，中国将预防78.6万例(90.6%)宫颈癌。
“HPV疫苗在中国的接种任重道远，总体而言，HPV在中国人群中知晓率还不高，调查数据显示仅有30%。”四川大学华西第二医院妇科肿瘤放化疗科主任尹如铁教授此前坦言。
疫苗供应不足成现实困境
HPV的高风险菌株约有12至14种，其中菌株16和18是导致大多数HPV相关癌症的亚型。目前全球共有3种HPV疫苗上市，分别为二价、四价和九价。
二价疫苗预防16和18型HPV感染，国际研究数据显示，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的，适用于9～45岁女性。
四价疫苗在预防16、18型HPV的基础上多了6、11型，它们不属于引发宫颈癌的高危型HPV，但可以引起90%左右的尖锐湿疣。同样，可预防70%宫颈癌（国外数据），适用于9～45岁女性。
九价疫苗预防6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，能预防90%的宫颈癌，90%左右的尖锐湿疣，适用于 16～26岁。
从国外权威指南来看，WHO建议主要目标接种人群为未暴露于疫苗相关HPV基因型的青春期女性。2017年美国妇产科医师协会（ACOG）指南提出，不论有无性行为或既往暴露于HPV，均推荐接种HPV疫苗。
2019年美国疫苗免疫实践咨询委员会（ACIP）和美国疾病预防控制中心均建议在11岁或12岁开始接种HPV疫苗，也可从9岁开始接种。2019年ACIP和2020年美国癌症协会（ACS）相关指南都不建议＞26岁人群补种HPV疫苗。
不过由于国内25-45岁女性高危型HPV感染率高达19.9%，高危型HPV感染呈现17-24岁和40-44岁双峰分布且中国女性以单一HPV型别感染为主（73.6%），因此中国优先推荐9-26岁女性接种HPV疫苗，特别是17岁之前的女性。
此外，结合中国女性高危型HPV感染特点和HPV疫苗在27-45岁女性中的保护效力，加之中国接种和宫颈癌筛查覆盖率低，个体化接种策略是必要的，所以也推荐27-45岁女性接种HPV疫苗。
从国内目前的疫苗供给情况来看，中国药品监督管理局已经批准上市4种HPV疫苗：万泰生物和葛兰素史克的二价HPV疫苗、默沙东的四价HPV疫苗和九价HPV疫苗，9-45岁女性虽然可选择合适的疫苗接种，然而现实状况却并不如意，国内的供应量并不能满足广大女性群体的需求。
图片来源：中国医学前沿杂志
有业内人士向21世纪经济报道记者坦言，在供应量上，国内的HPV疫苗的确很紧张。国产的2价HPV疫苗去年获批，生产也需要耗费一段时间，目前来看，九价疫苗是供应最为紧张的，打九价HPV疫苗的人数只增不减，但是全球只有美国默沙东一家公司生产，要一下子生产如此多的HPV疫苗去满足那么大的需求，并不容易。哪怕产能足够的情况下，一个企业生产产品，也要考虑到生产成本，如果迅速扩大产量，或许能短期满足中国的市场需求，但是过剩的产能，有可能面临“没人消耗”的风险，所以考虑到成本，暂时不能满足这么大的市场需求，也是无可厚非的。
想要快速解决货源缺口，并不是一件简单的事，因为也要考虑到疫苗的生产时间，据从事生产疫苗的专家表示：一般疫苗的生产周期是比较长的：从生产、质控、原产国检测放行、中国检测所检测放行，就从这4道程序至少也要花费一年时间。
接种HPV疫苗并非一劳永逸
尽管大力推荐和支持适龄女性接种HPV疫苗，但接种HPV疫苗并非一劳永逸，接种疫苗后仍应进行宫颈癌筛查。
“接种HPV疫苗的同时，进行宫颈癌筛查同样重要，虽然绝大多数宫颈癌由高危型HPV感染引起，但仍然存在HPV阴性的宫颈癌，接种疫苗是第一道防线，筛查是保护我们的第二道防线，最后一道防线就是规范化的治疗”，尹如铁教授特别提醒。
根据中华医学会妇科肿瘤学分会与中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会的数据，自2006年HPV疫苗上市以来，长期随访研究证实了HPV疫苗14年的保护效力，但目前尚无证据证实HPV疫苗有终身保护效力。
此外，多名专家表示少数宫颈癌可能与HPV感染无关，特别是HPV阴性的特殊类型癌，而且HPV疫苗是预防性疫苗，所含型别有限，即使接种了HPV疫苗，机体仍处于对非疫苗型别HPV的感染风险中。
对于存在HPV感染或相关疾病危险因素，如多性伴、既往感染过疫苗相关HPV型别、免疫缺陷等人群，HPV疫苗的有效性也有所降低。
那么女性群体如何进行宫颈癌筛查呢？
湖北省妇幼保健院妇科首席顾问专家、二级教授、博士生导师吴绪峰对此做出回应，“分两种情况，第一种情况，没有性生活的少女，不需要筛查。第二种，有性生活的女性，既往未参加有效的宫颈癌筛查，建议在接种HPV疫苗前做宫颈癌筛查。此外，有两组人群极有必要进行宫颈癌筛查，第一组是普通人群，通常指21岁以上有性生活的女性应该定期进行筛查；第二组则是高危人群，指有‘初次性生活年龄小于18岁、多个性伴侣、多产、患有性传播疾病、吸烟’等高危因素的人群，宫颈癌的筛查应该持续到65岁。”