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儿童期肺癌被发现，几乎都是“机缘巧合”。其诊断、治疗等缺乏“儿童标准”
撰文 | 燕小六
11岁女孩圆圆（化名）刚闯了一次生死关。
夏季时，圆圆因高烧不退、伴有咳嗽等症状，在家附近医院就诊。
当时扬州正在抗击新冠疫情。接诊医院按要求，给圆圆做了CT检查，并通过医联体通道，将片子发给扬州大学附属医院（以下简称扬大附院）胸外科副主任医师郭虹，请其会诊。
“第一次看到影像片，就觉得不妙。”郭虹告诉“医学界”，圆圆右下肺有个成型的实变磨玻璃结节，直径为1.1厘米。胸膜有牵拉，已经穿透血管。结合自己的接诊、阅片经历，郭虹初步判断这是个恶性结节。
图片来源于扬州大学附属医院
“这样的结节放在成人身上，几乎都建议立即手术。但孩子还小，若术后开出来是可做可不做的病变，家长很难接受。”考虑到圆圆本身有呼吸道症状，郭虹建议，先用抗生素进行抗炎治疗试试。
用药一段时间后，圆圆退烧了，呼吸道症状缓解。但复查CT显示，肺部结节无变化。
疫情稳定后，父母带着圆圆，来到扬大附院接受微创手术。术后病理报告证实为微浸润性腺癌。
郭虹回忆，2020年曾接诊过一名16岁肺癌患者，“没想到今年这个孩子才11岁，真是让人唏嘘。这样的儿童期肺癌究竟是个例，还是有共性意义？我们非常希望能和同行就此讨论、探索。”
低龄儿童为何会患肺癌？
肺癌的平均发病年龄是60岁，发病率和死亡率在40岁及以上迅速上升，好发于长期大量吸烟的男性患者。
过往有研究称，二手烟是儿童期肺癌的诱因之一，暴露没有安全水平。有研究表明，怀孕期间不论是孕妇本人吸烟还是被动吸入二手烟，其子女日后发生恶性肿瘤的几率明显提高。
但具体到圆圆，这些分析都不适用。“她的父母没有高危因素，不抽烟，没有不良嗜好。”郭虹指出，儿童期肺癌属于偶发性的，病因研究非常少，多数都是推测或假设。
目前，学界相对达成的共识是，儿童期肺癌可能跟基因突变、吸烟家庭、生活环境等有关。
尤其是基因突变，被认为影响较大。医学上有一种理论叫二次突变理论，第一次是来自父母的缺陷基因遗传给患儿；出生后较短时间内，在外界因素作用下，发生第二次突变，于是就产生了肺癌。
而生活环境、空气质量等是较多被关注的“外界因素”。2013年，江苏一名8岁女童被确诊肺癌。接诊医生、江苏省肿瘤医院医生冯冬杰表示，女童住在马路边，其患癌原因可能源于长期吸入公路粉尘。除汽车尾气等，儿童在生活环境中接触石棉，以及装修材料释放高浓度甲醛及苯类化学物质等，也是潜在风险。
在一些特殊情况下，癌症还可能“母婴传播”。今年1月，《新英格兰医学杂志》报告两例日本发现的儿童肺癌病例，一个孩子2岁，另一个6岁。两名患儿的妈妈都患有宫颈癌。6岁患儿的病理组织切片染色结果明显与妈妈宫颈癌的结果相似。而2岁患儿的染色结果与妈妈的宫颈癌原位癌不一致，但与肺转移后的染色结果相似。同时，对患儿和妈妈的癌组织进行基因测序，发现二者基因表达高度一致。患儿的癌细胞基因中还携带妈妈所特有的基因特征。研究人员称，很可能是孩子在通过产道时，吸入存在于羊水、产道的宫颈癌细胞，而获得肺癌。
图片来源于扬州大学附属医院
手术怎么做？
如果儿童期肺癌的诊断是爬坡，那安全、有效的治疗就是登顶，难度极大。
圆圆11岁，胸部发育接近成人，但胸腔空间仍较小。这一系列因素对手术提出3个要求：
首先，也是最核心的问题，解剖、切除多少？儿童期肺癌没有手术标准，手术范围放到多大可以达到治疗要求，是一个问号。切多了，可能影响孩子后续生长发育和肺功能；切少了又不治本。术前，郭虹探查了圆圆的淋巴结，未发现转移。最终，郭虹参考成人指南，将手术方案定为亚肺叶切除术。
其次，器械选择窄。郭虹所在的胸外科主要接诊成人，没有专用于孩子小胸腔的胸腔镜肺手术器械。几方对比后，手术决定采用单孔双关节腔镜。
最后，麻醉插管难度高。行肺部切除手术的肺癌患者在全身麻醉过程中出现肺部萎陷等，易发生肺部并发症。如果麻醉脱管，肺萎陷易发；但孩子气管细，不脱管可能导致创伤。和麻醉医生讨论后，手术采用单腔支气管导管。
郭虹称手术过程顺利，全程不到30分钟。“术后病理显示，肿块大小约0.8*0.6*0.5厘米，紧邻胸膜。因为是早期的微浸润性腺癌，目前无需放化疗。因为腺癌复发风险较高，后续要定期随访。”
手术3天后，圆圆出院。
图片来源于扬州大学附属医院
警惕！低龄肺癌易漏诊误诊
郭虹告诉“医学界”，将圆圆的诊断故事分享出来，一是“我们也没想到会有发病年龄这么小的肺癌”，二是“想和同行探讨手术方案、低龄者肺癌早筛早诊等问题”。
“在肺癌筛查时，医学界一直坚持早发现、早诊断、早治疗的治疗原则。但近年来，患肺癌的年轻人越来越多，有的二三十岁就已经是肺癌晚期。他们很可能在儿童期就已经发病，但未能及时筛查出病灶。”郭虹指出。
除了不易“早发现”，低龄者“早诊断”也是个难题。
《青少年肺癌临床特点及误诊现状研究进展》指出，由于青少年时期并非肺癌高发年龄阶段，临床诊断因医务人员和患者自身疏忽，常导致延误诊断。有研究报道，青少年肺癌患者相关临床症状发生率较高（85%），但误诊率仍达到76%。甚至国内有医院盘点接诊情况称，误诊率高达81.2%。因为“不易发现”，治疗时，80%患者已发展至Ⅱ期或Ⅲ期。
漏诊误诊的原因之一是症状不典型。其临床表现多以咳嗽、咳中带痰、咯血、气短和胸闷等为主，还会伴随声音嘶哑、食欲缺乏、乏力和消瘦等症状。但既往文献报道，近1/4青少年肺癌患者并未出现临床表现。
受到年龄和症状因素影响，接诊医生容易先入为主、导致误诊。从误诊情况分析看，青少年肺癌超过半数被误诊为肺结核，20%左右误诊为肺炎。其他误诊疾病还包括结核性胸膜炎、支气管扩张症等。
《青少年肺癌临床特点及误诊现状研究进展》认为，为减少或避免青少年肺癌误诊漏诊，接诊医生不该受到年龄因素影响，看到40岁以下者就“跳过”肺癌可能性。
资料来源：
1.中国肺癌和烟草流行及控烟现状. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2017 Aug 20; 20(8): 505–510. doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2017.08.01
2.青少年肺癌临床特点及误诊现状研究进展. 临床误诊误治. 2020年11月第33卷第11期
3.青少年原发性肺癌外科治疗及预后. 临床肿瘤学杂志. 2020年2月第7 卷第1期
4. Vaginal Transmission of Cancer from Mothers with Cervical Cancer to Infants. N Engl J Med. January 7, 2021. DOI:10.1056/NEJMoa2030391
来源：医学界
责编：田栋梁
校对：臧恒佳
制版：舒茜
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