龙思琪 祝静 | 检验主管技师
李向龙 | 血液内科主治医师
单位 | 川北医学院附属医院
前 言
母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（blasticplasmacytoid dendritic cellneoplasm，BPDCN）是一种罕见的起源于浆细胞样树突状前体细胞的高侵袭性肿瘤，预后较差。临床表现主要以皮肤侵害、系统性播散以及生存期短为特点。
案例经过
患者因全身多发不规则皮疹（见下图）并伴有颈部无痛性包块来我院就诊。
血常规结果：
生化结果：
患者白细胞总数升高，以淋巴细胞为主，伴有贫血及血小板减少，推片镜检查见异常淋巴细胞（见下图），同时患者乳酸脱氢酶升高，首先怀疑是否罹患恶性淋巴瘤。
患者腹部B超示：1、肝大2、脾大、脾内囊性占位，性质待查。
胸部CT：1、左肺上叶下舌段斑片状密度稍高影，提示感染，2、右肺中叶外侧段小结节灶，考虑炎性结节；3、颈部、双侧腋窝、纵膈内及肺门多个淋巴结肿大；4、双侧胸膜增厚，左侧胸腔积液；5、脾大伴密度不均，建议进一步检查。
患者胸部CT提示感染，由于尚未确诊，临床给予头孢哌酮抗感染，止咳祛痰及监测控制血糖等对症治疗。
入院后第三天复查血常规结果：
患者极重度贫血，血小板进行性减少，不能耐受皮肤病变部位病理检查，且病人骨髓“干抽”，未能获及骨髓样本。
为明确患者诊断，建议临床使用外周血进行流式检测，发现外周血异常细胞占有核细胞约56.7%(流式图如下)，其免疫表型为：表达CD123、CD45RA、CD43、CD56、HLA-DR，部分表达CD4、CD7，不表达MPO、cyto-CD3、CD19、CD20、CD3、CD8、CD5、CD2、CD117、CD13、CD34、CD33、CD15、CD64、CD38、CD138、CD41、CD42a，FCM提示：母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤可能性大。
患者腋窝包块病理活检结果：淋巴造血系统肿瘤，免疫表型不支持B细胞淋巴瘤，不支持T细胞淋巴瘤，不支持浆细胞淋巴瘤，不支持分化相对成熟的髓系肿瘤，倾向为分化偏原始的髓系肿瘤或NK细胞淋巴瘤。
免疫组化结果为：bcl-2(+)、CD10(-)、CD23(-)、CD30(-)、CD15(-)、bcl-6(-)、CD138(-)、CD20B细胞(+)、CD5T细胞(+)、CD3T细胞(+)、CK（-）、Mum-1(+)、MPO（-）、CXCL-13（-）、PD-1（-）、CyclinD1（-）、CD21FDC(+)、Ki67约30%（+）、CD34（-）、CD68（-）、CD163（-）、CD117（-）、LCA(+)、S-100（-）、kappa（-）、lambda（-）、CD79a（-）、CD38弱（+）、CD1a（-）。后根据临床要求加做组化CD4(+)、CD56(+)、CD123(+)。
结合患者临床症状、体征及所有实验室检查，最终临床诊断患者为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。
检验案例分析
综合实验室初步检查：患者白细胞总数升高，以淋巴细胞为主，伴进行性加重的贫血，持续性血小板减少，并在血涂片镜检出异常淋巴细胞，结合患者乳酸脱氢酶升高，初步怀疑是恶性淋巴瘤，立即建议临床加做骨髓形态学、骨髓流式以及病理活检等，但由于骨髓干抽未取样成功，故送外周血流式及腋窝包块活检。
外周血异常细胞占有核细胞约56.7%其免疫表型为：表达CD123、CD45RA、CD43、CD56、HLA-DR，部分表达CD4、CD7，FCM提示：母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤可能性大。腋窝包块病理活检：CD34（-）、CD10(-)、CD23(-)、CD5T细胞(+)、CXCL-13（-）、CyclinD1（-）、CD21FDC(+)、CD38弱（+）、CD117（-）、LCA(+)、S-100（-）、CD4(+)、CD56(+)、CD123(+)。从而明确了患者的诊断。
临床案例分析
现病史：患者，老年男性，因“全身不规则皮疹、双侧腋窝、颈部无痛性包块6+月，痰中带血、全身乏力1月”入院。6+月前出现腋窝及颈部包块，未予重视。1+月前，出现咳嗽，偶有咳痰，痰中带血丝，伴全身乏力，且进行性加重，伴多汗，无腹痛、腹泻，无皮肤、口腔出血。院外中药治疗无效为进一步诊治来我院。
查体：体温：36.8℃，脉搏：77次/分，呼吸：22次/分，血压：122/63mmHg。神志清楚，精神较差，全身皮肤可见大量皮疹、深色，突出皮面，伴疼痛、瘙痒，双侧腋窝、颈部可触及肿大淋巴结，右侧约鹅蛋大小、左侧约鹌鹑蛋大小，颈部多个淋巴结肿大，约蚕豆大小，质韧，无活动，无压痛。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，巴氏征阴性。
BPDCN是一个排除性诊断，鉴别诊断时需考虑其它伴浆细胞样树突细胞（pDC）淋巴结或结外组织器官浸润的髓系肿瘤（CD56/TdT阴性）、伴CD56阳性表达的急性髓系白血病、NK/T细胞淋巴瘤等。
初步诊断：母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN），肺部感染，前列腺增生
知识拓展
一、BPDCN免疫表型：
CD56+、CD4+、CD123+、CD43+、CD45RA+、CD303/BDCA-2+、TCL1+、CLA和IFN-a依赖分子MxA+、CD7+、CD33+，50%的患者瘤细胞胞浆CD68+，部分患者CD2+、CD36+、CD117+、CD38+。
CD3-、CD5-、CD8-、CD13-、CD16-、CD19-、CD20-、CD79a-、LAT-、CD34-、PAX5-、TCR-、溶酶体-和MPO-。
三分之一的患者TdT阳性，阳性细胞的比例在10%-80%之间。
除CD56和TdT外，BPDCN细胞表型与反应性淋巴结和扁桃体中的浆细胞样树突状细胞的表型很相似。
免疫组化SPIB、BDCA-4、IRF-8、BCL11A、CD2AP有助于BPDCN诊断。
EBV抗原和EBV编码的小核RNA（EBER）阴性。
二、BPDCN的皮损特征
BPDCN的主要临床表现是皮损症状，80%-90%患者有首发的皮肤损害表现。皮损出现在头面部的比例较高，肿瘤细胞浸润真皮层，一般不累及表皮，可与蕈样霉菌病的亲表皮组织学区别，另BPDCN的皮损部位表皮与浸润区域之间会有一条明显的无细胞浸润带。BPDCN不存在血管浸润和凝固性坏死，这与结外NK细胞/T细胞淋巴瘤有所区别。
三、BPDCN分子遗传学
三分之二的BPDCN患者核型异常，但无特异性，复杂核型常见。六种常见的细胞遗传学异常分别为：5q(5q21或5q34;72%)、12p(12p13;64%)、6q(6q23-qter;50%)、13q(13q13-q21;64%)、15q(43%)及9号染色体缺失（28%）。
案例总结
本例患者外周血白细胞总数升高，以淋巴细胞为主，推片镜检查见异常淋巴细胞，并伴有进行性加重的贫血和血小板减少，乳酸脱氢酶升高，初步需考虑恶性淋巴瘤的可能，结合流式免疫表型和病理组化结果，排除其他CD56阳性的淋巴瘤、急性淋系及髓系白血病及浆细胞肿瘤可能，提示BPDCN可能性大，唯一的遗憾是此案例的树突状细胞标记并不多，且因病情进展迅速而未能获得皮损部位活检再次验证诊断。
患者6+月前出现全身不规则皮疹，高出皮面，直径约1-3cm不等，偶有瘙痒，伴有双侧腋窝、颈部无痛性包块，右侧约鹅蛋大小，左侧月鹌鹑蛋大小，颈部多个，约蚕豆大小，临床表现提示淋巴瘤可能。BPDCN本病较为罕见，皮肤损害特异性差，首诊的临床经验相对缺乏，可发挥流式快速、准确鉴别其免疫表型这一优点，同时结合MICM，最大限度为患者及时治疗赢得时间。
专家点评
本案例是一种较为罕见的血液系统疾病，患者的皮肤病损非常显著，表现为高出皮面的结节与斑块，同时伴有出血、贫血、淋巴结肿大；血象特点类似急性白血病，通过进一步细胞形态学、流式免疫表型、病理学、遗传学及分子生物学等检查，最终诊断为BPDCN。
该案例是临床与实验医学合作的成功范例，血液系统肿瘤的的精准诊断离不开实验室检查，同时检验医师、病理医师也应该与临床医师之间应保持有效沟通，密切合作。这样有利于在检验时做到有的放矢，更好地为临床提供最具价值的实验室检查结果，为血液疾病的及时诊断及治疗争取更多的时间，同时也避免了“大检查”，节省了医疗费用。
（点评专家：邹兴立，川北医学院附属医院，血液内科副主任）
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼