单纯胆红素升高，是体检最常见的异常发现之一，很多人为此辗转各个医院，做各种各样的检查，吃各种各样的药，但往往都查不出什么原因，治疗也不见效果。
案例
小林大学毕业后，顺利通过了一家单位的面试，进入体检环节。
由于小林比较胖，既往曾经查出有脂肪肝，为了稳妥起见，家人特意在正式体检前，去指定的体检机构之外的医院给小林先检查了一下肝功能。
结果发现，小林的总胆红素和间接胆红素稍微高了一点，其他都正常。
这下，小林一家慌了，连忙去医院的感染科看诊。
医生看过报告后，询问小林有没有乙肝和丙肝的病史，最近有没有饮酒、吃药和熬夜等情况。
小林平时还算自律，但毕竟是年轻人，偶尔也会睡得晚、喝点应酬酒。很少吃药。至于乙肝和丙肝，几个月前曾查过，乙肝表面抗体阳性，丙肝抗体阴性。
医生最后说，这个肝功能结果不影响录取。
听完医生的话，小林一家才放下心来。之后，小林也顺利入职。
尽管如此，小林对肝功能检查报告单中的胆红素升高，还是有点纠结，总想弄明白自己到底得了什么病，能不能治好。
- 体会
这是有过这个问题的人，都一直关心的问题。龙医生创作过很多有关胆红素问题的视频、案例分析和科普文章，但有疑问的人还是很多，今天就从原因方面再来谈谈。
什么是单纯性的高胆红素血症？
话不多说，直入主题。
单纯的高胆红素血症，是指肝功能检查只有胆红素的几个指标升高，其他项目如转氨酶、蛋白等指标都在正常参考值范围内，或者即使有异常，也轻微得可以忽略不计。
这里说的胆红素高，是指总胆红素、直接胆红素和间接胆红素3个指标的单独、两个或三个同时升高。
本文主要讨论这个问题，但是临床上的情况千差万别，病情也变化多端，具体情况还要具体分析。
- 友情提醒
本文的医学内容仅供参考，并不能作为临床诊断和治疗的依据。
肝功能理解上的误区
在了解胆红素升高这个问题前，龙医生觉得有必要在这里纠正一下人们看肝功能检查报告单时存在的误区，那就是：
认为肝功能里面的项目只要有异常，就是肝脏出了问题。
肝功能检查，大多数人关注的项目是“转氨酶”，如果转氨酶正常，人们通常认为肝的“功能”就是正常的。
其实，有时并不是这样。
有些人的“肝功能”出现异常时，可能和肝病没有什么关系；而一些处于肝病进展期的患者，肝功能可能是完全“正常”的。
肝功能异常的“模式”，有时比异常的数值大小在诊断疾病时更加重要。
比如：
- 血清谷丙转氨酶升高，通过表示肝损伤，如果这时候还有伴胆红素升高，那就更可以确定了；
- 如果是总胆红素高，伴有碱性磷酸酶的升高，则往往提示胆汁淤积，这可能是一种肝病，也可能是胆管（或胆管细胞）的疾病。
胆红素怎么产生的？
胆红素来源于血液中的红细胞。
红细胞中有血红蛋白，在红细胞被破坏之后，血红蛋白中的血红素分解、释放出间接胆红素。
正常情况下，红细胞是有一定寿命的。
人体内每天都会有少量的红细胞破碎，这是正常细胞的更新换代。红细胞死亡后，就会产生间接胆红素，这就是为什么健康人血液中都有一定量的间接胆红素的原因。
间接胆红素经过肝脏时，会在肝细胞内一种酶（比如葡萄糖醛酸转移酶）的作用下，与葡萄糖醛酸结合变成直接胆红素。因为间接胆红素结合了新的东西，所以又称为结合胆红素。
直接胆红素产生后，会分泌进入毛细胆管，最后汇入胆汁中。
两种胆红素的性质是完全不一样的，间接胆红素不溶于水，直接胆红素溶于水。这个性质决定了间接胆红素无法直接排泄，需变成溶于水的直接胆红素才能排泄。
因此，高胆红素血症，不外乎以下几个原因：
- 生成过多（红细胞破坏过多，比如溶血）；
- 结合或代谢障碍（肝炎时肝细胞损伤，或自身免疫性肝病时胆管细胞损伤等）；
- 胆汁排泄通路不畅（如肿瘤、异物堵塞），等等。
高间接胆红素血症
间接胆红素，缩写是IBIL，又叫非结合胆红素，是没有与葡萄糖醛酸结合的那些胆红素。
高间接胆红素血症最常见于生成增加、肝摄取减少或结合减少时。
高直接胆红素血症
直接胆红素，简写为DBIL，又叫结合胆红素。
高直接胆红素血症常见于肝损伤、胆汁从肝脏排泄障碍所致的肝内胆汁淤积和肝外胆管堵塞引起的肝外胆汁淤积。
两种胆红素都高
如果直接和间接胆红素都高，可能见于两种以上的情况同时存在，比较复杂，如肝细胞损伤时，既有胆红素结合减少又有胆汁排泄障碍。
单纯胆红素升高的病因
一、单纯间接胆红素升高
高间接胆红素血症的特点是，胆红素升高是以间接胆红素升高为主的，表现为总胆红素和间接胆红素的升高，直接胆红素正常。
这种情况，有四大类主要原因：溶血性疾病、红细胞生成异常、药物因素和遗传因素。
- 溶血性疾病
溶血性疾病导致的胆红素升高，说得通俗一点，就是由于某种疾病过多地破坏了人体的红细胞，导致间接胆红素产生增多。
这些疾病中，有和遗传有关的疾病，如：球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（即G6PD缺乏，又叫蚕豆病）和丙酮酸激酶缺乏、镰状细胞性贫血。
也有后天的因素，也就是获得性的溶血性疾病，包括毛细血管性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、棘状红细胞贫血、免疫性贫血、大血肿吸收和无效的红细胞生成，等等。
还有一些因素，是由于感染一些特殊的病原体导致的，比如寄生虫感染。众所周知的疟疾，就会导致间接胆红素升高，巴贝西虫病也会。
- 红细胞生成异常
红细胞生成异常的疾病当中，有维生素B12、叶酸缺乏导致的贫血和球蛋白生成障碍性贫血，严重的缺铁性贫血也会导致间接胆红素升高。
- 药物性
常用的抗结核药利福平、羟苯磺胺（丙磺舒）、氯霉素、呋喃妥因、炔雌醇（雌激素，可作为避孕药的成分）和利巴韦林（抗病毒药，既往常被添加到感冒中成药中）等等，这些是比较常见的能引起间接胆红素升高的药物。
- 遗传性
某些遗传因素导致的间接胆红素升高，是因为在间接胆红素转化为直接胆红素的生理过程中，其非常重要的酶（如前面提到的葡萄糖醛酸转移酶）缺乏或者活力不够，导致生成的间接胆红素无法代谢，是单纯间接胆红素升高最常见原因之一，这种病叫吉尔伯特综合症，医生习惯将其称为“体质性黄疸”。
Grigler-Najjar综合征，是一种发病率百万分之一的罕见病，也是因为酶的缺乏，导致肝细胞不能将间接胆红素转化为直接胆红素。这个病有轻的和重的两种类型，重的是1型，通常患儿活不过15个月；轻的是2型，度过新生儿期后，可健康成长，不影响生长发育和智力，胆红素可高达85~340μmol/L，但转氨酶正常，也无溶血和神经系统症状，服用苯巴比妥等酶诱导剂可降胆红素，但停药后易复发。
- 其他原因
禁食的状态下，如禁食时间过长或经常饥饿时，心力衰竭时，甲状腺功能亢进时，也偶尔会出现间接胆红素升高。
二、单纯直接胆红素升高
直接胆红素升高，更常见于肝细胞功能障碍，比如：药物性肝损伤、病毒性肝炎、酒精性肝病、血色病、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、脂肪性肝炎、肝豆状核变性等。
以上这些病，常伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶的升高。
我们今天的话题，是单纯的直接胆红素升高，主要和遗传因素有关，如Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征等。
- Dubin-Johnson 综合征
这是一种常染色体隐性遗传病，以黄疸为特征，总胆红素水平通常在25.7~102.6μmol/L之间，超过一半的患者以直接胆红素升高为主。
本病活检，可发现肝实质细胞中有深色色素的蓄积，导致肝脏看起来发黑。
临床上，可通过测定尿中的粪卟啉（血红素合成的副产物）含量来帮助诊断。
不过，这是一种良性的疾病，在并发其他疾病、妊娠和口服避孕药时黄疸会加重。但总体上不影响健康和寿命，无需特殊治疗。
- Rotor综合征
这也是一种良性疾病，以非溶血性黄疸为特征的家族性胆红素代谢病。
超过一半的患者，表现为血清中以直接胆红素为主的持续升高，部分患者间接胆红素也升高。
患者通常无症状，黄疸多在体检时偶然发现。患者有胆红素尿，与 Dubin-Johnson 综合征不一样的地方是，肝脏组织学上正常。
本病的预期寿命正常，无需特殊治疗。
小结
总胆红素升高，如果超过34.2μmol/L，称为黄疸。
- 出现黄疸，首先要看是不是伴随肝酶（转氨酶等）升高。
- 其次，要看是直接胆红素还是间接胆红素升高为主。
- 接下来，根据患者的病史、临床表现、血液检查、影像学检查和肝穿病理等来综合判断病因。
- 不要盲目服药降胆红素，不但浪费钱，还可能无用，甚至起反作用。
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