作者 | 孙然然
单位 | 沧州市第三医院
前 言
乙肝是常见的慢性传染性疾病，临床上惯用乙肝两对半体检或来监测乙肝的治疗效果。一般来说，乙肝表面抗原是最主要的检测指标，阳性代表着有病毒活跃复制，阴性代表病毒复制被抑制。但是也有少数患者病毒活跃复制但是乙肝表面抗原却是阴性。这种患者是隐匿性乙肝的一种，病情极易被误判造成治疗延误，从而形成严重后果。
案例经过
某天笔者正在工作的时候接到临床大夫打来的电话：“你们乙肝五项的检查结果是不是弄错了，我的患者乙肝病毒DNA2次方阳性，怎么表面抗原是阴性？”笔者赶紧在LIS系统上检索患者信息，果真是这情况。
笔者赶紧找出留存的标本上机复检乙肝五项（罗氏电化学发光法），结果仍然一样。难道是抽错了血了？笔者又找出做乙肝DNA的留存血样再做一遍乙肝五项，结果仍然是表面抗原阴性。
笔者有底气了，这个患者的血液检测结果就是这种表现。为了慎重起见，笔者和大夫沟通明日再次抽血换种乙肝表面抗原检测方法（科华酶联免疫吸附实验）复检。复检结果：
再看该患者的生化结果
存在肝脏急性炎症性损伤表现，至此终于确定了，这是一位隐匿性活动性肝炎患者。
案例分析
乙肝病毒基因组由不完全的环状双链DNA组成。其中的开放阅读框架之一的S区又可分为前S1、前S2以及S区。其中乙肝表面抗原是由S区编码。当S区发生基因突变，所编码的S蛋白结构变异，不能被检测试剂盒中的抗体识别时，检测结果显示阴性。
本例患者生化指标提示有明显的肝脏炎症性损伤表现，e抗原消失，e抗体出现，发生了血清学转换，尽管乙型病毒肝炎处在活动期，乙肝DNA检测提示仅有乙肝病毒低水平复制。因此，在治疗上本患者应等同于小三阳患者。
此外，笔者还曾见过一种表面抗原弱表达的情况：
这例患者乙肝表面抗原的定量值与e抗原的定量值是不匹配的。在临床上，e抗原如此高值时往往表面抗原值也是很高的。笔者咨询了本院肝病专家，专家认为出现此种情况有可能是体内出现了两种乙肝病毒，一种是野生型的，一种是发生了S区基因突变的。发生S区突变的患者病史都比较长，基本都是随访的老病号。
案例总结
乙型肝炎虽然很常见，但是这种表面抗原阴性的活动性乙型肝炎患者比较少见。如果仅以乙肝五项作为监测指标则不能反映这一部分患者的真实病情，从而延误治疗，引起严重后果。因此，笔者建议在对乙肝患者日常随访监测中，使用定量法监测乙肝五项，这样有利于发现一些乙肝表面抗原弱表达的患者，警惕他们有转变成隐匿性乙肝的可能；同时检查乙肝DNA，避免隐匿性乙型肝炎患者的漏诊。
专家点评
点评专家：冯淑英，副主任检验技师，沧州市第三医院检验科主任
点评内容：乙肝两对半是非常传统的乙肝治疗检测项目。但乙型肝炎尤其是慢性乙肝，既有病毒对机体的直接破坏，又有免疫系统激活引起的损伤，每个人对乙肝病毒的免疫反应又各不相同，造成乙肝两对半在治疗过程中不同的表现，复杂多样。因此，在检测过程中再加上乙肝DNA检测这一最直接反映病毒复制的指标，来弥补传统两对半有可能表面抗原阴性的不足。
参考文献
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[3]包海林,谢群.HBVDNA、AFP、GP73在慢性乙型肝炎病情严重程度及肝纤维化诊断中的应用价值研究[J].海南医学院学报,2019,(9).700-703.doi:10.13210/j.cnki.jhmu.20190510.003.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼