作者 | 付兆强 秦尤文
单位 | 上海闸新中西医结合医院
案例经过
患者男性，39岁，确诊“T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤”3年，外院行allo-HSCT治疗1年余，2021年5月20日PET/CT提示复发。遂于6月28日进行CAR-T治疗，8月26日起无明显诱因下出现咳嗽加重，轻微活动后气促，为进一步治疗于8月27日入院。
入院血常规+CRP：WBC、RBC、Hb、PLT、NEU%和LYM%均降低，嗜酸粒细胞百分比明显增高，CRP增高，报告如下：
8月27日入院时胸部C报告如下：
患者咽痒咳嗽、咳痰，考虑嗜酸粒细胞升高所致，予强的松、伊马替尼治疗。8月30日血常规示嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L，予激素减量，送检痰培养。
血象示中性粒细胞减少，患者阵发性剧烈咳嗽，考虑CAR-T治疗后，体内仍有CAR-T活性细胞，免疫抑制状态，感染风险大，予头孢吡肟抗感染。
9月1日痰培养检出肺炎克雷伯菌，根据药敏予阿米卡星抗感染；咳痰粘稠予富露施促痰液排出。先后根据血常规、痰培养药敏及胸部CT复查结果，予磷霉素、阿米卡星覆盖敏感菌抗肺部感染，贫血予输血支持治疗。
9月13日患者晨起咳嗽咳痰加重，无发热。SpO2 95%，右肺呼吸音清，左肺呼吸音粗，呼气末可及干性啰音及少量哮鸣音。血常规与之前相仿，CRP 27.33mg/L↑；革兰阴性菌脂多糖<5.00pg/mL；结核感染T细胞斑点实验：灰区。急查胸部CT，示左肺感染灶进展：
经抗感染治疗无效，9月13日下午床边行支气管镜检查，于左B4行支气管肺泡灌洗，灌洗出红色泡沫状回收液，取回吸收液送细胞形态学、微生物学、血清学及分子生物学等检测。同时予伏立康唑覆盖真菌，氨曲南、头孢他啶阿维巴坦钠覆盖G-菌，根据既往痰培养药敏结果予粘菌素静滴+雾化抗肺部感染。
肺泡灌洗液（BALF）送检当天，形态组老师行“肺泡灌洗液细胞学检查”时发现有核细胞及红细胞极度多见，分类以中性粒细胞为主，可见真菌（提示曲霉菌感染待排）：
原液湿片400×
瑞吉氏染色 400×
加做真菌荧光染色及革兰氏染色，进一步证实存在真菌感染：
真菌荧光染色 400×
革兰氏染色 400×
BALF其他结果于9月14日分别报告如下：G试验648.79pg/mL↑（血清：<10.00pg/mL，参考范围：≤60阴性，60-100灰区，≥100阳性）；GM试验0.69ug/L↑（血清：0.11ug/L，参考范围：<0.25阴性，0.25-0.50灰区，≥0.50阳性）；
真菌涂片检查：镜下可见真菌孢子、未见菌丝；EBV 9.79×106 copies/mL↑（参考值＜4.0×102 copies/mL）；CMV-DNA 1.86×103 copies/mL↑（参考值＜4.0×102 copies/mL）。
定量宏基因组检测（Q-mNGS）结果回报检出嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、烟曲霉和人疱疹病毒4 型（EB病毒），报告如下：
9月15日培养报告肺炎克雷伯菌肺炎亚种；9月17日真菌培养及鉴定结果为烟曲霉，如下：
点种菌落 培养2天
乳酸棉兰染色 400×
临床依据BALF各类相关检查结果，改用利奈唑胺覆盖G+菌，联合思福妥、氨曲南、伏立康唑抗肺部感染；另予IVIg增强免疫加强抗感染、甲强龙40mgiv抗炎平喘。9月22日胸部CT：左上肺感染灶；左下肺少许炎症，与2021年09月13日CT比较示左上肺病灶明显好转。
案例分析
本病例8月27日因“气促”入院，各种经验性用药后（激素、G-菌抗菌药物、输血支持治疗等）疗效不佳，患者“咳嗽、气促”症状加重，CT也显示肺部感染进展。
直至9月13日进行支气管镜检，送检BALF样本，联合细胞形态学、微生物学、G试验、GM试验、分子生物学等检测技术，明确了患者存在细菌、烟曲霉及病毒混合感染。细胞形态学采用“体液甩片”的方法，对细胞进行富集后，率先在BALF原液湿片及甩片瑞姬氏染色镜检时发现真菌，第一时间通知临床。
细胞形态学的发现在随后几天里陆续被Q-mNGS、G试验、GM试验及真菌培养等结果确认，在时间上抢得先机，为患者及时调整治疗方案提供有力依据。
心得体会
肺部真菌感染在临床上是引起死亡的重要原因之一，尤其是免疫功能低下和肿瘤患者。真菌感染后的早期诊断、及时治疗对降低患者死亡率至关重要。真菌通过呼吸道侵袭支气管和肺部，真菌菌丝进入支气管后，通过肺泡毛细血管屏障进入血液，BALF由于更早受到菌丝入侵，在肺部其载量高于其他部位，因此BALF的峰值出现早于血清，具有较高的特异性，有利于早期诊断。
真菌的检测手段包括：涂片染色、培养、血清G/GM试验、BALFG/GM试验、Q-mNGS、组织病理学、CT影像学等。真菌的检测方法各有其优缺点，组织病理学检查会对患者造成一定程度的创伤，CT影像和镜检存在一定的假阳性与假阴性，真菌培养相对较困难且时间较长，单独的血清学或BALF的G/GM试验，其敏感性、特异性没有联合BALF+血清且同时进行G/GM试验高。Q-mNGS在肺部混合感染诊断中的灵敏度远高于传统检测方法，但特异性容易受背景微生物的影响。
形态学检验因其快速、方便、直观的优点可以为真菌检验提供初步的诊断。本病例就是一个很好的例证，对BALF进行离心甩片后，其有形物质被浓缩，提高了镜检灵敏度，外加真菌荧光染色的辅助（真菌菌丝及孢子经荧光染色后，形态清晰、轮廓分明，易于识别），相较于常规染色和KOH湿片，以上两种方法的联合应用可提升真菌的检出率。
肺部真菌感染的诊断及区分定植菌对临床医生是一个挑战，采用多种方法联合检测共同分析以明确感染源至关重要。因此“肺泡灌洗液细胞学检查”不仅限于观察细胞形态，当发现细菌、真菌（尤其是丝状真菌）时应及时告知临床。
【参考文献】
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼