近日，国务院再发文，强调深入推广三明医改经验，在医疗服务价格、公立医院薪酬制度改革等方面均做出了明确要求。
来源｜体制改革司
10月15日，为进一步深入推广三明医改经验，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发关于《深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》（以下简称《意见》），在医疗服务价格、公立医院薪酬制度改革等方面均做出了明确要求。
文件指出，要按照腾空间、调结构、保衔接的路径，规范诊疗行为，降低药品耗材等费用，合理调整医疗服务价格，推进薪酬制度改革，总体上不增加群众负担，促进医药产业创新和健康发展。落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品。
《意见》明确，2022年6月底前，各省份要印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，稳定调价预期。
并提出，“十四五”期间，各省份及有价格管理权限的地级市每年开展一次医疗服务价格调整工作评估，符合条件的要以区域内公立医疗机构医疗服务费用为基数，合理确定价格调整总量，在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格。将符合规定的医疗服务价格项目及时纳入医保支付范围。
《意见》特别指出，各地要依法依规改革优化政府制定医疗服务价格的行为规则，及时调整成本监审和价格听证目录，允许价格主管部门采取简明易行的方式调查成本和听取意见。强化公立医院价格监测评估，加快建立公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况的监测体系，为实施医疗服务价格动态调整提供依据。
此外，《意见》还强调，要落实《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号），全面深化公立医院薪酬制度改革。各地根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加公立医院薪酬总量，不计入总量核定基数，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。推动公立医院合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入，充分发挥薪酬的保障功能。
附《意见》全文
为深入贯彻习近平总书记在福建省三明市视察时关于医药卫生体制改革的重要指示精神，认真落实党中央、国务院决策部署和全国医改工作电视电话会议要求，进一步加大力度推广三明医改经验，深化医疗、医保、医药联动改革，促进优质医疗资源均衡布局，加快推动实现大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决，加快健全维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医疗机构运行新机制，现提出以下意见：
一、深入推广三明医改经验
坚持近年来学习推广三明医改经验明确的改革路径和基本要求，持之以恒狠抓落实，巩固改革成果，确保新机制良性运行。
1．三明医改经验最重要的是改革的决心和勇气，不回避矛盾，敢于触碰利益。各地各有关部门要学习三明坚持人民至上、敢为人先的改革精神，真抓实干，动真碰硬。落实《中共中央办公厅国务院办公厅转发〈国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见〉的通知》（厅字〔2016〕36号）等要求，推动由地方党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用。各省（区、市）党委常委会每年至少专题研究1次医改工作。（国务院医改领导小组秘书处、各有关地方和部门按职责分工负责）
2．推进医疗联合体建设，增强县级医院临床专科能力，健全家庭医生签约服务，加强乡村医生队伍建设，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医，逐步提高县域就诊率和基层医疗卫生机构就诊率。加强对医疗联合体以人民健康为中心的绩效考核。（国家卫生健康委、国家发展改革委、国家疾控局、国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
3．常态化制度化开展国家组织药品耗材集中带量采购工作，逐步扩大采购范围，力争2022年底前采购药品通用名数超过300个。“十四五”期末，每个省份国家和省级组织的集中带量采购药品通用名数要超过500个。加强医疗机构采购和库存管理，适应集中带量采购要求。（国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
4．按照腾空间、调结构、保衔接的路径，规范诊疗行为，降低药品耗材等费用，合理调整医疗服务价格，推进薪酬制度改革，总体上不增加群众负担，促进医药产业创新和健康发展。落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品。（国务院医改领导小组秘书处、国家医保局、国家卫生健康委、人力资源社会保障部等部门和各有关地方按职责分工负责）
5．2022年6月底前，各省份要印发建立医疗服务价格动态调整机制相关文件，科学设置医疗服务价格调整的启动条件、触发标准及约束条件，稳定调价预期。“十四五”期间，各省份及有价格管理权限的地级市每年开展一次医疗服务价格调整工作评估，符合条件的要以区域内公立医疗机构医疗服务费用为基数，合理确定价格调整总量，在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格。将符合规定的医疗服务价格项目及时纳入医保支付范围。（国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
6．各地要依法依规改革优化政府制定医疗服务价格的行为规则，及时调整成本监审和价格听证目录，允许价格主管部门采取简明易行的方式调查成本和听取意见。强化公立医院价格监测评估，加快建立公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行情况的监测体系，为实施医疗服务价格动态调整提供依据。（国家医保局、国家发展改革委、国家卫生健康委、国家中医药局等部门和各有关地方按职责分工负责）
7．落实《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号），全面深化公立医院薪酬制度改革。各地根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加公立医院薪酬总量，不计入总量核定基数，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。推动公立医院合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入，充分发挥薪酬的保障功能。（人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
8．深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费的比例，提高按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按床日付费、门诊按人头付费等医保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。（国家医保局和各有关地方按职责分工负责）
9．提升医疗服务规范性，组织完善医疗服务行为规范，指导医疗机构完善临床路径，加大诊疗规范的培训推广力度，强化监督力度，提升医疗服务规范化水平。地方各级卫生健康部门要把合理用药、规范诊疗情况作为医疗机构信息公开重要内容，定期向社会公布。（国家卫生健康委、国家中医药局等部门和各有关地方按职责分工负责）
10．建立健全与经济社会发展相协调、与各方承受能力相适应的公立医院医药费用合理增长机制，以大型公立医院为重点，加强医疗服务、药品、检查检验等费用增长监测，将医药费用控制情况纳入对公立医院院长的考核评价指标，推动各级公立医院均衡有序发展，促进基层医疗机构增加服务供给。（国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部等部门和各有关地方按职责分工负责）
11．强化对卫生健康事业的投入责任，落实地方政府对医疗卫生机构的投入政策，加大对公共卫生、基层等的倾斜力度，提升公共卫生和基层医疗卫生服务能力。健全中医药服务网络体系。鼓励支持非公立医疗机构与公立医疗机构相互补充、共同发展。（财政部、国家发展改革委、国家卫生健康委、国家疾控局等部门和各有关地方按职责分工负责）
二、试点推动重点改革持续深化
对因地制宜和尚需探索的改革，积极稳妥开展试点，结合实际探索创新，为深化改革积累经验。
12．推进紧密型县域医共体建设试点，逐步实现县域医共体内行政、人事、财务、业务、用药目录、信息系统等统筹管理。探索对紧密型县域医共体实行医保资金总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。允许有条件的地方探索将基本公共卫生服务经费、基本药物制度补助等相关经费打包给紧密型县域医共体统筹使用。（国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部、国家发展改革委等部门和各有关地方按职责分工负责）
13．开展紧密型城市医疗集团试点，每个省份选择2—3个设区的市开展试点，实行网格化布局管理，统筹负责网格内居民预防、治疗、康复、健康促进等一体化连续性医疗服务。鼓励试点地区探索创新对紧密型医疗集团的医保支付和财政补助方式，引导其更好提高医疗卫生服务效率和水平。支持中医医院牵头组建紧密型城市医疗集团。（国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部、国家发展改革委等部门和各有关地方按职责分工负责）
14．鼓励各地结合实际积极探索完善紧密型医疗联合体管理体制和监管机制，理顺医疗联合体与其举办方、监管方之间，以及医疗联合体内部成员单位之间的关系，形成权责清晰、管理科学、可持续的制度安排。强化举办方和监管方责任，加强对紧密型医疗联合体的绩效考核和监督管理，确保其履行应有职责，保障医疗联合体各成员单位的合理利益与积极性。（国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部、国家发展改革委等部门和各有关地方按职责分工负责）
15．鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购，每年至少开展或参加药品、耗材集中带量采购各1次。鼓励地方加入“三明采购联盟”。各省份和省际采购联盟、“三明采购联盟”等中选结果、交易信息、中选产品降价幅度和约定采购量等信息，及时上传国家医保信息系统。（国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
16．优化新增医疗服务价格项目管理，选择部分省份制定新增医疗服务价格项目管理办法，简化新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，明确办理时限，促进医疗技术创新发展和临床应用。探索完善药学类医疗服务价格项目。（国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）
17．加快推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费等改革试点，2021年年底前试点城市全部进入实际付费阶段，及时总结经验并在全国推广。鼓励探索符合中医药服务特点的支付方式。（国家医保局和各有关地方按职责分工负责）
18．鼓励地方结合实际，探索事业编制内部挖潜、创新管理的有效方式。用足用好编制资源，按照“保基本医疗、保公共卫生、保学科引领”原则，逐步消化现有编外聘用专业技术人员，对符合条件的，可充分考虑其从医经历、业绩、贡献等，通过公开招聘等严格规范的程序择优聘用，纳入编制管理。（国家卫生健康委、中央编办、人力资源社会保障部、国家疾控局等部门和各有关地方按职责分工负责）
19．每个设区的城市至少选择1个医疗水平高、技术能力强、人事管理完善、具有自主评审意愿的三级医院试点开展高级职称自主评审。（人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门和各有关地方按职责分工负责）
20．鼓励各地结合实际探索深化公立医院薪酬制度改革，可探索实行年薪制、岗位薪酬制、协议工资制、项目工资等薪酬形式，逐步建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，发挥薪酬制度有效激励作用。鼓励支持地方探索有利于调动基层医疗卫生机构服务积极性的薪酬分配政策。充分考虑中医药服务特点，结合实际推进中医药领域薪酬制度改革。（人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家疾控局等部门和各有关地方按职责分工负责）
21．鼓励有条件的地方借鉴三明做法，改革完善公立医院薪酬总量核定办法，以医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）为基数计算医院薪酬总量，实行全员目标年薪制，完善工分制、信息化、公开化的绩效考核体系，维护公立医院公益性。（国家卫生健康委、人力资源社会保障部、国家疾控局等部门和各有关地方按职责分工负责）
三、加强组织实施
22．各省份要按照本意见要求，结合实际细化完善推广三明医改经验的措施要求。各省份医改牵头协调机构要建立推广三明医改经验的任务台账，跟踪监测各有关部门和市、县两级工作进展，加强定期调度和督促。各相关部门要加强对地方的指导，为地方改革探索提供必要支持，帮助解决存在的问题，及时将成熟的经验上升为国家政策。（国务院医改领导小组秘书处、各有关地方和部门按职责分工负责）
23．综合医改试点省份、紧密型县域医共体试点地区、公立医院综合改革示范地方和真抓实干成效明显地方等要对照本意见要求，结合实际先行先试，大胆突破创新。国务院医改领导小组秘书处和各相关部门密切跟踪评估各省份工作进展，及时总结交流好的经验做法，加大对典型经验的宣传力度，对工作滞后的及时通报并督促整改。“十四五”期间，中央和地方财政继续安排资金支持公立医院综合改革，并对推广三明医改经验成效明显的地区予以倾斜。（国务院医改领导小组秘书处、财政部、国家卫生健康委等部门和各有关地方按职责分工负责）
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作者：郭惊涛；来源：“医学界”微信号；本文首发于2016年初
2015年12月12日晚，央视《新闻联播》播报了一段关于医疗改革的新闻，引起医疗界高度关注，新闻甚至被医疗行业媒体精确地计时为5分10秒，占整个节目时长的六分之一。新闻的主角：三明医改。
之所以受到医疗行业高度关注，在于嗅觉灵敏的行业人士嗅到了新闻的背后：三明医改模式或将推向全国！
这一推测并非空穴来风，据新闻联播透露，1700多名来自全国的行政干部和公立医院院长，目前分批正在三明市参加由国务院医改办、国家发改委、财政部、国家卫计委等部门联合主办的全国公立医院综合改革培训班，学习借鉴在医改深水区中的“三明路径”。
（三明市中西医结合医院门诊大楼）
12月18日，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席、原卫生部部长陈竺调研三明，高度评价三明医改，并称三明“走出了一条符合三明实际的医改路子，为全国积累了许多可复制、可推广的好经验、好做法。”
然而就是这样一个或将走向全国的医改试点，虽早已是医改明星，医疗界却又称得上较为陌生。因为近年来，关于三明医改是是非非的议论甚嚣尘上，但基本上都是反对者和支持者的口水仗，三明医改到底是什么模样？三明医护究竟是怎样的生存状态？他们眼中的三明医改究竟是什么样？《医学界》近日走进三明，为您揭秘真实的三明医改。
医保“穿底”倒逼出的改革
三明，福建省一个普通的地级市，比起其辖下以小吃闻名全国的“沙县”来说，原本毫无知名度。除了山还是山，有“八山一水一分田”之称，盛产林木，人烟稀少，GDP在福建省排名倒数。如今则多了一个靓丽的名片：医改明星城市。
关于为何要改革，在一次上海召开的研讨会上，《医学界》拿到了三明市委常委、宣传部部长、三明市公立医院综合改革领导小组组长詹积富，长达88页的三明医改幻灯片。在改革的原因分析中，他明确列出了七点，分别是医患关系紧张、百姓看病难看病贵、医药腐败问题突出、医疗资源大量浪费、医院医药收入年年大幅增长、医院内部矛盾重重、职工医保严重亏损。
然而在一些业内人士看来，最令人信服、最大的改革动力实际上是最后一条：职工医保严重亏损。
亏损有多严重？据介绍，2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支约1.4亿，2011年实际超支约2.1亿元，分别占到当年市级地方财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。
值得一提的是，在医改深水区的推进中，财政部门官员的频繁现身较为引人注目。
近日，财政部部长楼继伟在《求是》杂志上撰文明确表示，政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策。
对此，中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏撰文分析为何要重启退休职工医保缴费时介绍，截至2014年，我国已有185个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支。可见职工医保穿底的情况并非三明孤例，情况有多严重，可见一斑。
据《医学界》获悉，2013年底，财政部副部长王保安带队对三明市公立医院改革情况进行调研，于2014年初发布三明医改调研报告，并促成了刘延东副总理对三明的视察，从而推动了三明列入全国第二批医改试点城市。
财政部如此热心推动医改，有行业人士分析认为，在中国经济“新常态”时代，迫切寻找一条解决医保“穿底”问题的方案，是财政部热心三明医改模式的重要原因。
那么三明医改能够解决医保“穿底”难题吗？我们来看一看三明医改的具体措施和成绩单。
“违背”政策：行家改革勇气先行
12月24日，上午，三明市中西医结合医院门诊大厅，正对着大门的墙壁上挂着一个巨大的LED显示屏。
（三明市中西医结合医院药品价格公示牌）
屏幕的左边滚动公示着医院全部零差价销售的药品价格，右边则是医疗收费项目公示，包括检查、手术等。
据了解，和不少地方药品零差价取15%药品加成不同的是，三明降的不仅仅是15%加成，而是对整个医药流通利益链动刀子，上至药品流通企业，下至开处方的医生。
“药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看钞票……”从福建省药监局副局长转任三明医改操盘手后，詹积富这位对医疗“灰色”利益链条颇为熟悉的官员，选择了从挤压药费水分下刀。
他援引全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕在“两会”上的发言，“省级采购中标价达到出厂价的3到4倍，最终患者支付价格是出厂价的4到5倍，销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%至20%的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10%的手续费。”
而砍药费的刀子，则为成立市医疗保障基金管理中心，在省级招标采购的基础上，采用全市统一限价采购，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，并实行集中配送。同时还对明确列出的一批药品品规进行重点监控，而这些药要么疑似价格水分过大，或者干脆就是传说中的“神药”，吃不死人，也治不好病。
改革的成效，在三明市医改办公布的数据中可谓立竿见影，医保连年结余，2014年更是结余高达8600余万元，药占比从2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者门诊均次费用和出院平均费用也均明显低于全国及福建省各市级公立医院水平。
在《医学界》知名专栏作者、陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才看来，必须清醒的是，这些成绩的取得并不是取消药品加成、解决医院高药占比的结果。首要来源是在“违背”上级“不准二次议价”的政策下实施“药品限价采购”等一系列“重拳”，大量挤压药价虚高水分，配合很多地方并不有效的“重点药品监控”、“惩治药品耗材回扣”等措施重拳出击。
而在一位医药界资深人士看来，三明的全市统一限价采购，实际上令各省卫生部门把持的药品招标被架空。
医务性服务价格：涨！涨！涨！
在总结三明医改的途径上，最醒目的四个字当属“三医联动”，除了上述提到的医保、医药，还有就是医疗了。
坐落在三明市梅列区的三明市第一医院，是三明市公立医院中当之无愧的老大。在门诊大楼，除了收费处，也到处可见墙上张贴的调整普通门诊诊查费的通知。
（三明市第一医院收费窗口）
通知显示，从2015年9月1日起，作为三级医院，三明市第一医院普通门诊诊查费调整为初级职称18元，主治28元，副高38元，正高48元。而本轮调整之前分别为10元、15元、20元和25元。
那么什么是诊查费呢？目前在北京的试点医院叫医事服务费，在全国绝大多数地方还叫挂号费。而如今三明已经早已取消了挂号费，在收费处，“挂号”二字已不复存在。取而代之的“诊查费”也已今非昔比，不再是几元钱，而且还在动态持续调整中，调整的方向只有一个：提高。
没错，设立诊查费并逐步提高收费标准就是三明医改的三个核心之一：调整医疗服务价格的一部分。当然调整的绝不仅仅是门诊诊查费，而是大多数医疗服务项目价格。
关于如何调整，在三明市连续出台的调整县级以上公立医院医疗服务项目价格的文件中是这样描述的，“降低大型医用设备检查治疗价格，适当提高诊查治疗、手术费和其他体现医务人员技术劳动价值的医疗服务项目价格。”
降药费，降检查、检验费，提高医务性服务收费占比，这在三明模式中被称之为“腾笼换鸟”。
当然，医院收费还是根据级别来的。最新一次的门诊诊查费调整后，目前三明二级医院的收费标准分别为初级职称18元，主治25元，副高35元，正高45元；一级医院（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）为，初级15元，中级20元，副高以上25元。
不可否认，提高医务性服务收费，一直是众多医疗界人士追求的梦想，但在提高医务性服务收费标准的道路上却无比艰难，重庆甚至闹出了透析病人的群体性事件。那么三明是如何实现的呢？据《医学界》观察，首先就是大力度宣传，在不少医院到处可见医疗服务价格调整的公示。
其次还有医保的支持。据了解，以门诊诊查费为例，调整后，医保基金报销调整为18元，也就是说找初级职称医生看病，诊查费医保全部报销。
当然也有不和谐的声音。“涨价的幅度几乎都是翻倍！”据三明市第五医院一位内科副高职称的医生介绍，2015年9月1日调整之前，他的诊查费为16元，调整后直接翻一番还要多，目前为35元。“作为一名副高职称的医生至少我接受不了，不是觉得太低，而是太高了。”
原来，三明市第五医院虽然在三明市区，但只是一家二级乙等医院，有三明市第一医院这样的综合性三甲，该医生担心患者不会因为仅仅3元之差来五院，而可能更多地流失到大医院去。
在三明市中西医结合医院，一位在为其患糖尿病的60多岁母亲办理出院手续的患者家属，在和《医学界》聊及名声在外的三明医改，关于降低药价及检查价格和提高一些医务性收费的改革措施可能给患者带来的好处，该家属一脸茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上吗？”
虽然一些三明的患者并不了解医改可能带来的好处，但在徐毓才看来，“这样的改革措施是积极的，值得肯定的。”除上述改革措施之外，徐毓才认为在三明值得肯定的医改措施中，还应包括大幅度提高医生的报酬，实行院长、医生年薪制。
迅速推行：抓住院长这个“牛鼻子”！
冬季的三明，雨天阴冷潮湿，但几家大医院门口，横挂的鲜红条幅、气派的医改宣传板和持续滚动的医改标语，则令人感觉到一丝暖意和喜庆。
诚如新闻联播的报道，目前陆续有1700多名来自全国的行政干部和公立医院院长，正在三明市参加全国公立医院综合改革培训班。
（三明市第一医院门诊大楼医改宣传板）
就在《医学界》到访将乐县医院的12月26下午，一批来自北京、内蒙等多个省区市的卫计委官员及医院院长将到该院参观学习。如果三明医改推广开来，他们或许就是首先迎来改变的群体。
和医生一样，三明公立医院院长也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立医院院长的年薪全部是由财政拨付的。从二级乙等到三级甲等年薪分别为20万、25万、30万和35万。一般能拿到全部年薪吗？当然不能，院长年薪也有着一套复杂的考核系统。
值得一提的是，每个医生的实际年薪向其所在医院公开，而院长实际年薪甚至向社会公布。
以2014年的数据，三明市22家县级以上公立医院院长年薪最高38.13万，最低20万。由政府财政支付院长高年薪，三明的解释为让院长代表政府对公立医院进行精细化管理。院长年度考核分值甚至还影响到全院医生的绩效年薪分配。在这种体制下，政府对于医院院长的控制力也达到了较高的程度。
在一位三明医生看来，正是政府抓住了院长这个“牛鼻子”，三明医改政策才得以迅速在22家公立医院里实施。
谈及改革后对于院长的影响，尤溪县医院院长杨孝灯和将乐县医院院长廖冬平都向《医学界》坦言，努力的方向不一样了，以前忙于挣钱养活医院员工和发展医院，现在政府对院长的考核不再包含这些经营指标，而是精细化管理。
杨孝灯院长还坦言，现在三明的耗材还有不少水分，正在研究制定合理的采购方案，而自己医院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄。“如果切断了医生和药品、耗材的关系，院长就不用担心自己的同事陷入犯罪的深渊了。”
上海市一位三甲医院院长则对《医学界》表示，三明医改若推广开来，对于专职型院长可能影响不大，但对于专家型院长可能会产生一些收入上的影响。因为三明医改就是让院长成为政府雇佣的职业经理人，不太可能再让院长既兼着科主任、搞着“飞刀”，又拿着政府给的高额年薪。
医生年薪制：不同医院差距大！
毫无疑问，在三明医改模式中，最令医疗界瞩目的就是医生年薪制了，三明医生年薪制究竟是什么样的呢？
关于年薪制，有一个误区需要理清。据《医学界》了解，三明的医生年薪制实际上叫“目标年薪制”。目前主要根据职称分为四个级别：住院医师10万，主治医师15万，副高20万，正高25万。
那么这一目标年薪的制定标准是怎么来的呢？据介绍，三明的政策导向是，参照国际惯例，使医生的收入是社会岗位平均工资的2到3倍，而上述住院医师的标准是参考三明2012年社会岗位平均工资42299元的2.5倍制定的。
什么叫目标呢？就是最高有可能拿这么多，但绝不是人人都能拿到目标年薪。
据《医学界》了解，以三明市较大的县级医院尤溪县医院2014年的医生年薪发放情况为例，主任医师一般20万左右，副高15万元左右，主治12万左右，住院医师一般为8万左右。
据将乐县医院院长廖冬平向《医学界》介绍，2012年该院职工平均工资5.4万元，而到了2014年，全院职工平均工资为8.28万元，增长53.3%；其中，2014年医生平均工资9.1万元，主任医师平均20.5万元。
那么三明医生是怎么看待自己年薪的呢？这个区别还是蛮大的。
同样是在三明市第一医院，一位儿科的高年资医生对于2014年自己24万左右的年薪还是基本满意的，并坦言比改革之前增加了不少；但该院一位外科副主任医师则对自己2014年18万左右的年薪较为不满，并抱怨和改革前比没有太大区别，甚至算起来感觉越来越少了。
而关于改革后整体收入有何变化的问题，也就是加上“非阳光”收入来比较，多位医生都选择了回避，上述三明市第一医院的儿科医生更是说自己记不清了。
一位年薪接近24万的县级医院主任医生坦言，现在确实比以前拿得多了，当然也比以前累很多。
令人惊讶的是，并不是所有医院的医生收入都和上述几家大医院相同。作为二乙医院，三明五院的上述内科医生就对年薪制吐槽不已。据他介绍，自己从医15年医生，作为副高职称，实际上自己目前的年收入仅7万元左右。
“我们医院离年薪制的目标差得远着呢，根本就不是什么年薪制，和以前没什么太大区别”。看着大医院同行十几、二十几万的实际年薪，该医生坦言不仅阳光收入没有增加，连“非阳光”收入也没有了。
一位三明市中西医结合医院的内科主治医生亦抱怨自己实际年薪只有7万元左右，离目标年薪差距太远，只有院长拿得多。
为何会有如此大的差别呢？问题又出在哪呢？这还要从三明医改关于医院收入的分配制度说起。
对于许多没有亲历过“人民公社时代”的读者来说，“工分”很可能是一个陌生的词汇，但对于当下的三明医务人员来说，正在越来越熟悉，且越来越很重要。
据了解，三明医生的年薪构成，分为两块，一部分为基本年薪，就是基本工资的意思，还有一部分叫绩效年薪。根据“全员目标年薪制，年薪计算工分制”的指导原则，目前三明二级以上公立医院基本都实行了工分制。
据介绍，年薪计算分为基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成。其中基础工分由职务、职称和工龄构成，且基础工分比例不能超过工分总额30%；
最重要的当然是工作量工分，以门（急）诊人次数、出院人次数、疾病诊断相关分组（DRGS）职能部门和岗位职责要求，来计算各个科室、各个部门不同单元的工分数量。
计算的方法为，医生的实际年薪=工分数×工分值。而工分值则=全院工资总额÷全院工分总数。
如果您对上述一系列公式一头雾水的话，其实也没有关系，在调研中，除了一些院长，很少有医生能够将上述工分制度完全搞清楚。但其中一个概念一定要搞清楚，就是全院工资总额。
从上图中可以看出，全院工资总额与医务性收入、院长年度考核分值等因素挂钩，别的可能大家还较为陌生，但医务性收入相信大家并不陌生。关于医务性收入，三明的定义为“纯粹体现医护人员劳务量的医疗收入，不含药品、耗材、检查、化验收入。”
那么就很好回答上述三明市第五医院那位内科医生为何年薪只有7万了。用该医生自己的话说，就是工作量不足，医院患者少，整体业务收入低，医生的收入自然也就上不去了。
但也需要明确的是，三明市中西医结合医院和第五医院，与三明市第一医院相比，医生收入长期以来就存在着一定的差距，也就是说如今的差距并不是三明医改造成的。
求证网上“三明医生离职”传言，一位三明市第一医院的医生坦言，有去有来，没有太明显的变化，像三明市第一医院这样的市级综合性三甲医院，很多人都在排队想进进不去。
三明市中西医结合医院的一位医生则透露，近两年有些同事选择了离开。
一位县医院院长则坦言，作为一个小县城，面对大城市医院愈趋强烈的虹吸效应，县医院想招聘知名一点的医学院校本科生确实很困难。这位毕业于福建医科大学的院长一次在参加母校招聘会时感叹:培养这么多医学生有什么用？并不能为他这样求贤若渴的县级医院院长所用，一个都招不来！
“我们从江西的医学院校招了一些本科生，因为人家江西省市级的医学院多，而福建太少！有人说医生应该要精英，我认为能招得来的才能叫人才！才能叫精英，他们说的精英有几个愿意到我们小县城来？”该院长情到深处颇为激动。
护士薪资分配模式探索中
在2015年9月，三明一家县级医院的一名护士向《医学界》抱怨，改革后，很长一段时间护士并未纳入年薪制，即使全员年薪制了，作为工作多年的一名副主任护师，收入竟然还没有新来不久的住院医师多。
据《医学界》向该院院长核实，情况基本属实，该院主管护士、副主任护师一般为7到8万元左右，和住院医师一般9万元左右的年薪来说，还是有不小差距的。
但在该院院长看来，三明医改压药价，实现“腾笼换鸟”的核心是靠医生，因此，在收入分配上该院是向医生倾斜的，护士群体应该理解。
虽然该护士表示和许多护士姐妹们一样都很难理解，但她也承认，比起改革之前，该院大多数护士的收入还是有了一定幅度的提高。
而令《医学界》惊讶的是，在将乐县医院，院长廖冬平给《医学界》展示的该院2014年全院职工年薪分配情况，却和上述医院有着巨大的差别。
薪资表中显示，该院高年资护士的收入一般都在10万元以上，有的甚至接近了该院主治医生的收入。
为什么会是这样？据介绍，目前三明市公立医院内部绩效分配原则上是医生（技师）占50%，护理和药剂占40%，行政后勤占10%左右。而且据《医学界》了解，这还只是个大致的分配方案，并且一般只分配到科室，再由科室二次分配；因此不同医院有着较大的分配差异。
以将乐县医院为例，院长廖冬平认为，医疗是团队作战，缺少护理支持的医疗是不可想象的，因此给出的分配指导原则为，医生和护士的分配比例1:0.85。在这种分配方式下，将乐县医院护士就比一般别的医院护士收入高出一大截。
“我们医院的护士都很支持改革！”廖冬平院长自豪地说。
据悉，在一次三明22家县级以上公立医院分享改革经验的会上，各公立医院的护士长都悉数到场，听完廖冬平院长的将乐经验分享后，护士长们坐不住了，将廖院长围住取经。
而三明最终将全市推广哪一种护士薪资分配模式，目前似乎尚无定论。
可见，三明医改模式即使是在三明各县级以上公立医院，并没有具体的完全统一的模式，而是在探索中前行。
硬件靠政府：投入前所未有！
在尤溪县医院，杨孝灯院长热情地带《医学界》参观了刚刚建成等待验收的外科综合楼。十几层的外科大楼不仅外观气派，内部装修和设备看上去也不逊大医院。
（尤溪县外科综合大楼内景）
据杨院长介绍，这栋楼花了一个多亿，国家补贴了一部分，大头都是地方政府出的，包括大型设备，医院几乎没出钱。而这一切在改革前连想都不敢想。
对比仍在使用的旧住院部大楼，旧楼一个病房一般至少三张床，多的甚至放到了6张床，走廊上还有多张加床，病房甚至连厕所都没有。而这一切都将随着新楼的投入使用而改变。
以前医院盖楼是什么情况？杨院长指着医院一栋大楼说，这栋楼快十年了，当时盖的时候花了一千多万，但政府只给了一百多万，剩下的医院自己分10年还清，到现在还没还完。拿什么钱还呢？当然是医院自己挣的钱。
（将乐县医院第一综合大楼）
在将乐县医院，气派的医院主体综合楼亦新建投入使用时间不长，耗资上亿，资金来源亦和尤溪县医院大抵相同。
“政府真正地履行了办医院的投入义务，医院承担起运营任务，这样才使得我能够纯粹地、专心地做院长。”杨孝灯如是说。
据《医学界》了解，而关于公立医院政府投入不足的问题，实际上已经是老生常谈，有学者认为，既然是公立医院，政府就应该承担起投入责任，不能放任公立医院在市场上敛财；但有学者则认为，中国这么多公立医院，财政根本承担不起全部的投入经费，应该将很多公立医院改制，回归市场。
为什么三明市这些县地方财政近年来又愿意巨额投入了呢？院长们都把感谢送给了市委领导的大力支持，当然也包括了三明医改的“操盘手”詹积富。
在一些业内人士看来，正是因为三明医改倡导政府切实承担起公立医院投入责任，也就意味着巨大的财政投向医疗供方，改革也因此赢得了许多卫生部门官员的大力支持。
药品质量质疑：“不该来问三明！”
毫无疑问，在三明医改的争论中，药品质量一直是业界争议的焦点，那么三明全市统一限价采购的药品质量到底如何呢？医生们怎么看？
翻开一本长达104页由三明市医疗保障基金管理中心在2015年10月印刷的《三明市公立医疗机构药品联合采购目录》，上海一位资深药剂科人士仔细阅读后对《医学界》表示，其中甚至有三分之一的药企名字他并未听说过，在他看来，这些不知名的企业应该规模较小。
根据三明市限价采购政策，“低价”可谓采购的核心，但在包括部分三明医生在内的一些医疗界人士看来，低价采购的药品质量或难保证，并担心影响治疗效果，以国产仿制药为例，一般更信赖知名大企业生产的药品。
但在一位三明市医改领导小组领导看来，不应该拿这个问题来问三明。他认为，“把药品价格和药品质量成正比的想法是荒谬的，谁能证明同一品规的药品，低价的质量就一定差呢？谁能回答得了？”
他举了一个例子，一家国产药企的某一产品，出厂价200多元，在医院买1000多元，如果卖200多，就会比卖1000多质量差吗？再说，即使是同一个厂家，同一个产品，不同批次的质量也难言一致。
关于药品价格和治疗效果之间的关系，一位曾出任WHO官员的中国学者则对《医学界》表示，“我曾安排一个博士的论文课题，从药物经济学角度对用治疗肺炎的三种抗菌素评估，应该选用哪一种成本效益最高；评估的结果是价格最低的效果最差，住院一周，热度还退不下来；最贵的三天就退热了，一周就基本康复了。所以不能光算药的成本，应该算治好病的总成本。”
在其看来，从卫生经济学角度其中的很多因素都要考虑进去，比如说这三种抗菌素剂型并不一样，还要考虑输液占用的护士成本，而口服就节省了护士成本类似因素；药物有虚高，还有虚低，药便宜但病没治好，或治好了花了很多时间等，那么成本效益就比较差。
而据该学者主持的课题小组调研发现，就以目前医保目录的药物品种大多是找大医院的专家评经验拍板而来；此外，不仅仅是医保一个部门，CFDA的药品注册审批、发改委的药品定价等也都没有经过严谨的卫生经济学评估。
可见上述问题之复杂，的确超出了三明能解答的范畴。
在路上，待完善的三明医改
在三明市医改领导小组组长詹积富的微信朋友圈里，频繁转发着关于三明医改正面的新闻报道和评论。
几年来，三明医改从默默无闻到声名鹊起，到2014年三明市被列入第二批公立医院改革国家联系试点城市，并在2015年在福建以三明为蓝本探索推进医改，在2015年的最后一个月里，浙江宁波和内蒙古乌海分别宣布和三明实行药品耗材跨地区联合限价采购。詹积富并不隐晦自己的心愿：三明医改模式推向全国。
原因在于他认为单以三明去压药品和耗材的价格，很难。针对一些进口药品只有举全国之力去议价，才能真正降低药品价格。
在三明模式能否复制的争论面前，詹积富认为，改革是整个利益的调整，难的不是投入，不是方案，而是决心。
而对于三明医改反对者，在一位三明市医改领导小组成员看来，这些人都是利益集团及代言人。
那么三明模式目前离推广还有多远呢？据《医学界》获悉，一位中央高层的有关批示大意为先总结经验、完善改革模式。
在和一位三明县级医院院长攀谈时，谈及三明不同医院的不同改革情况，他坦言，三明医改也是在不断探索和完善之中，有很多好的东西值得全国拿去用，但也不太可能是完全照搬照抄，毕竟各地的情况不一样。
对此，一位上海市医疗界资深人士表示基本认同。他表示，以年薪制为例，主任医师目标年薪25万，但如果是在北上广这样一线城市大医院给多少？50万？100万？给得太离谱社会接受不了，给少了专家接受不了。
他担心有些大医生即使给实际年薪数百万也很可能和其之前的实际年收入相去甚远，业界更是盛传有大专家年收入上千万，收入多少看胆子大小。
他认为，如果三明模式推广开来，真的把药费和耗材费用的水分榨干，而公立医院又开不出巨额薪资，这些大城市医院的大医生很可能会离开，去民营医院，甚至不排除自己单干，自由执业或办医院。
将乐县医院院长廖冬平在谈及分级诊疗、大病不出县问题时表示，医院已经建好了PCI急救平台，但不太可能挖一名这方面的专家来，毕竟自己所在县实际常住人口才几万人，发病人数较少，可以通过让大医院专家来多点执业的方式解决。
但面对他是否愿意自己医院医生多点执业的问题时，和许多中国公立医院院长一样，他颇显犹豫。事实上，在三明现有的改革模式中，医生多点执业及自由执业等解放医生的问题暂时都还没有看到解决方案。
在市场配置资源效率高还是政府主导更好的问题上，三明医改很显然更倾向于政府主导，但高低上下在参观尤溪县医院新建外科大楼时的一个细节可窥一斑。
参观完一些装修已基本完成的楼层后，在一层重症监护楼层，《医学界》看到的还是一片狼藉。杨院长介绍说他们拖了工期，按照合同应该罚款。并随口补充了一个细节，楼上装修如期完成的是私人企业，效率比较高，而这家装修较慢拖工期的是公家单位。
在推进社会办医的问题上，据《医学界》了解，三明和全国很多地方一样，进展不大，社会办医力量还较为弱小，政府的规划限制较多的情况等和全国多地也大致相同。
毫无疑问，上述这些问题也大多都不是三明医改带来的，亦不是三明所独有，但显然都待三明和全国的同仁们一起去完善解决。
END
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