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儿童用药，更要小心谨慎
近年来, 人们越来越多的关注集中在儿童用药安全上。世界卫生组织 ( WHO )指出，儿童潜在用药错误是成人的三倍或更高。2020年全国药品不良反应监测网络收到严重药品不良反应/事件报告16.7万份，14岁以下儿童占总报告涉及患者人数的7.7%。
图1.2020年药品不良反应/事件报告涉及患者年龄
早在2006年的药品不良反应报告中，儿童严重不良反应报告就已达到了1088份, 死亡报告101份，儿童严重不良反应死亡报告比例显著高于整体死亡报告比例。
儿童药物致死原患疾病小部分是较严重疾病，其余大部分都是病情较轻的常见病，其致死原因很大程度与用药错误或用药不当等人为因素有关。因此，这让患儿家长和公众很难接受，引发医疗纠纷在所难免。
因此，每一位儿科临床医生都必须十分关注儿童用药安全。对已发生的儿童用药死亡病例进行深入、认真分析，以史为鉴，这对预防儿童严重药物不良反应致死具有重要意义。
教训
1
儿童更容易发生过敏反应
新生儿出生时T细胞自身发育已完善，故新生儿的皮肤迟发型超敏反应在出生后不久即已形成。儿童严重不良反应报告分析表明，过敏反应、过敏性休克、皮疹等不良反应占有较高的比例。在致死性病例报告中有2例患儿均有青霉素过敏史。这提示有过敏史的患儿更容易发生其他药物严重过敏反应。
有多例儿童发生头孢菌素严重及偶发致死性过敏反应，这些过敏反应更易发生在对多种过敏原有过敏史的患儿中。
2
抗生素是儿童药物致死的主要药物
研究表明, 全部儿童不良反应报告与死亡病例报告中涉及的药品均以抗生素为最多。这可能与我国儿童用药的特点有关。统计表明，儿科处方中抗生素的使用率在80%左右，不合理用药率高达50%。另有报道,抗生素预防用药占抗生素使用的比例高达57%。提示临床医生存在严重的抗生素滥用现象。
另一份13例儿童药物致死报告中有5例患儿原患疾病为上呼吸道感染，6例为肺炎/支气管肺炎/气管炎，这几例中存在明显的无指征使用头孢菌素。
抗生素临床应用指导原则指出：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，9 0%左右由病毒所致，病程有自限性，不需 使用抗生素，予以对症治疗即可痊愈；急性气管炎/支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性，治疗原则为以对症治疗为主，不宜常规使用抗生素。
3
疫苗接种的不良反应
有报告使用生物制品导致死亡27例，其中26例为疫苗，占死亡报告总数的26.7%。疫苗导致不良反应的原因有：免疫附加剂引起，如麻疹疫苗和乙型脑膜炎疫苗中的明胶水解物；没有进行无菌操作；技术失误，例如卡介苗接种不正确，疫苗注射太深、未按要求接种至皮内等因素。
4
解热镇痛药不良反应
101份儿童药物死亡病例报告中解热镇痛药占有5份。有医生在没有查出病因前就盲目使用解热镇痛药，这样不仅会掩盖病情，还会引起出汗增多，体温突然下降而发生虚脱。
5
超剂量用药
儿童药物致死病例中有多例超剂量用药。1例患儿单次给予头孢哌酮钠舒巴坦钠达2g，(按体质量推算应为0.64g )，且与地塞米松磷酸钠注射液混合滴注；另一患儿单次给予头孢哌酮 钠舒巴坦钠实际剂量为1g，按体质量推算应为0.6g。
1例9岁患儿因“急性肠胃炎”就诊，医生给予注射用氨苄西林钠和硫酸阿米卡星注射液两种抗生素治疗，且后者给药剂量超出说明书用量，最后导致患儿死亡。
1例3岁患儿，因支气管肺炎就诊。医生给予注射用盐酸氨溴索15mg静脉推注，第二天再次静脉推注15mg。静脉推注后约1min，患儿出现面色青紫、抽搐、心跳和呼吸停止，抢救 无效死亡。
注射用盐酸氨溴索说明书规定：预防治疗2~6岁儿童，每天3次，每次7.5mg。本例患者虽然总剂量没有超量，但单次剂超过了说明书规定剂量2倍，且采用风险较大静推给药方法。
6
不按说明书用药
头孢曲松钠说明书中明确指出“给药前需进行过敏试验”，并要求以原液稀释后进行皮肤过敏试验。1患儿却未按照说明书进行过敏试验即给药，结果致患儿死亡。
另一患儿因肺炎、颅内感染使用注射用头孢曲松钠，说明书中规定1g溶于10ml注射用水中用于静脉推注，注 射时间不少于2一4min或采用静脉滴注方式给药，但医生给该患儿用药方式是1g溶于5ml0.9%氯化钠注射液中静脉推注，与说明书明显不符，也未进行皮肤过敏试验。
1例10岁肾盂积水术后患儿，在应用头孢硫眯已经出现过敏反应的情况下，医生改用拉氧头孢。拉氧头孢钠说明书中提示肾功能损害者应慎用，头孢硫眯说明书提示肾功能衰退患者应适当减量，患儿肾积水术后，体质状况较差，先后又使用多种头孢注射给药，加重肾脏负担，过度用药明显。
1例2岁患儿，因上呼吸道感染就诊。医生给予复方维生素注射液(4)后，突感腹部发痒，伴皮疹，继之出现全身发绀、呼吸困难，抢救无效死亡。本例患儿使用复方维生素注射液(4)无用药指征，且违反禁忌证用药。复方维生素注射液(4)说明书中明确指出：本品尚未有儿童用药经验，严禁儿童使用。
建议
1
密切关注儿童用药后的过敏反应
临床常见的过敏性休克发病急，进展快，主要表现为面色苍白、呼吸困难、血压下降，抢救不及时会危及生命。因此，临床儿童用药过程中应给予密切关注，一旦出现过敏样症状应及时抢救。有过敏史的患儿在用药过程中更应当加强监护。
2
严格控制儿童用药剂量
小儿用药剂量计算方法有按年龄、体重、体表面积等多种方法，无论何种方法计算出的剂量还必须根据患儿具体情况进行调整。如，新生儿和肾功能较差的患儿，用药剂量宜小、次数宜少。抗癫痫药要根据血药浓度进行剂量调整。
3
合理应用抗生素并关注应用中的安全
由于临床上抗生素的广泛使用，提示儿科医生应在明确诊断基础上，合理使用，应用过程中要密切关注患儿反应，一旦发生不良反应要及时采取正确的抢救措施。
4
重视疫苗的接种安全, 强化疫苗接种监测工作
在疫苗的使用过程中应当警惕不良反应的发生，一旦发生应当及时救治。而对不良反应的详尽监测和调查对确定这些反应的原因是必要的，工作人员必需了解对不良反应如何进行详尽的流行病学调查，正确的调查对确定事故原因并纠正免疫的实施至关重要。
建议临床医生加强与疾病预防控制部门的交流和合作，增强对儿童预防接种用药的监测，提高接种水平, 避免给儿童造成伤害。
5
合理使用解热镇痛药物
儿科临床医生需要严格掌握解热镇痛药物的用药指征，注意剂量范围及疗程，尤其和许多药物如利尿剂、甲氨蝶呤、类固醇激素等同时应用，更需谨慎。
6
应尽量减少联合用药数量
多例患儿药物致死病例中存在多药联用现象。对于婴幼儿和患有严重疾病儿童应尽量减少多药联用数量。婴幼儿器官组织发育尚未成熟，肾脏、肝脏排泄解毒功能弱，多药联用特别是注射剂多药联用，向患儿体内输注大量液体，加重患儿肾脏、心脏负担，容易引发严重不良反应，甚至死亡。
患有严重疾病的儿童，各脏器功能减弱，用药更应该谨慎，不宜选用肝、肾毒性较强的药品，更应减少不必要的多药联用数量，对于根据病情必须使用的药品，必须 密切监测患儿用药后的反应。
7
严格按照说明书规定用药，超说明书用药必须慎之再慎！
由于儿科用药的特殊性，用药中要尽量避免超剂量用药，并控制给药速度。药品说明书中规定了给药剂量、给药途径、溶剂、配液完成后放置时间、给药速度等内容，这些均为药品安全的影响因素。
儿童药物致死病例中出现了超剂量给药、溶剂使用错误、给药速度过快等不合理用药问题。另外，如果采用静脉注射途径给药，短时间内注入患儿体内高浓度药品，若注射速度过快更容易引发严重不良反应。静脉推注途径比静脉滴注途径给药风险更大。
儿科超说明书用药对患儿和医生风险都很高，临床医生必须有循证医学证据，并征得患儿家长的知情同意，还要履行相关的书面手续，方可谨慎实施。
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本文首发：医学界儿科频道
本文作者：常怡勇
责任编辑：CiCi
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