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前言
近年来肺癌的医疗费用不断增长，其中非小细胞肺癌（NSCLC）的靶向治疗费用增长较为显著，远超全年全国居民人均可支配收入。奥希替尼是大部分晚期或转移性 NSCLC 的优选靶向治疗药物。本文根据当前医保政策，讨论 DRG 医疗支付改革过程中，如何保障奥希替尼的临床可及性，为 DRG 下的的肺癌管理提供参考。
非小细胞肺癌的医疗负担不断加重
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中 NSCLC 约占80%~85%[1]。中国肺癌患者年人均直接医疗费用为 55,295～77,431 元，药费在住院费中的占比最大（35.9%～68.4%），以靶向药物治疗费用为主[2]。NSCLC 的治疗已成为肺癌治疗的首要经济负担，消耗大量的医疗资源。
>>>>奥希替尼是 EGFR 突变阳性晚期或转移性 NSCLC 的优选靶向药物。
临床上超 50%的非小细胞肺癌患者确诊时已属晚期[2]。EGFR 突变是晚期NSCLC 基因突变患者最常见的类型，且在非小细胞肺癌的发生发展中起重要作用[3]。对于 EGFR 基因突变的患者，使用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）是标准一线治疗方案，如吉非替尼、埃克替尼等。但是，一代EGFR-TKIs 治疗 9-13 个月后，肿瘤会发生进展[4]。
奥希替尼是第三代 EGFR- TKIs，对 EGFR 敏感突变和 T790M 耐药突变均有很好的选择性抑制作用。根据ESMO（欧洲肿瘤内科学会）会议公布的奥希替尼总生存期数据[5]：一线使用奥希替尼患者的总生存期长于使用一代 EFRG-TKIs 的患者。
在晚期或转移性 EGFR 阳性 NSCLC 患者中，相比一代 EGFR-TKIs，奥希替尼的中位无进展生存时间延长了 8.7 个月，且>=3 级不良反应的发生比例明显降低。因此对于 EGFR 阳性突变的患者，一线治疗方案优先考虑奥希替尼能带来良好的生存获益。
奥希替尼的医保政策
2018 年 10 月，国家医保局正式宣布奥希替尼正式纳入乙类医保药品目录，且价格降幅达 70%。奥希替尼进入医保药品目录后，一盒（80mg*30 粒）售价为 1.5 万元左右[6]，以城镇职工基本医疗保险的参保人员为例，报销比例通常为 50%～80%左右，即 T790M 阳性患者的个人支付费用为3000 元～7500 元。奥希替尼被纳入医保目录不仅保障晚期 MSCLC 患者的用药需求，而且大大减轻患者的经济负担。
随着 DRG 支付方式改革的推进，在新的医保政策下，探索如何保障奥希替尼的临床可及性，有利于晚期非小细胞肺癌患者的诊疗与管理。
如何保障奥希替尼的临床可及性？
（一）保障晚期非小细胞肺癌 DRG 付费标准
DRG 医疗支付改革的策略是对每一病组确定统一的医保支付标准，医疗保险方在该标准内进行医疗支付，超出的部分由医院承担。医院为使晚期非小细胞肺癌所在病组结余不超支，可能在一线治疗时倾向于选择价格较低一代EGFR-TKIs，影响晚期非小细胞肺癌患者的生存时间和生存质量。因此各地区医院在进行晚期非小细胞肺癌 DRG 付费标准测算时，需保障该病组的权重，提高该组医保支付标准，以提高奥希替尼的临床可及性。同时利用 DRG 策略降低其他技术难度较低病组的医保支付标准，在保证医疗质量的前提下，实现控制费用的目标。
（二）完善晚期非小细胞肺癌的临床处置规范
临床上许多医生纠结“EGFR 敏感突变阳性患者该如何选择一线治疗方案， 先用一代药，还是直接选用三代药？”2019 年，国家药品监督管理局（NMPA） 已批准奥希替尼用于 EGFR 阳性突变非小细胞肺癌的一线治疗。最新的 NCCN NSCLC 指南（2019 年第三版）[7]也指出，EGFR 突变阳性晚期 NSCLC 患者的一线治疗有五种药物可以选择，包括奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及达可替尼，其中奥希替尼是 EGFR 阳性突变患者一线治疗的一级推荐。综上所述，医院在制定非小细胞肺癌 DRG 病组临床处置规范时，应参考最新 NSCLC 指南，将奥希替尼作为 EGFR 突变晚期或转移性 NSCLC 靶向治疗的优先药物。
小结
在晚期非小细胞肺癌患者的治疗过程中，奥希替尼的使用对于延长患者的无进展生存时间十分重要。在 DRG 策略下，需根据成本、物价及新药品、新技术的应用，及时对医保政策进行动态调整，避免医院为降低成本而减少新疗法的选择。
数据来源及参考：
[1].Lin L-L, Lin G-F, Yang F, Chen X-Q. A systematic review and meta-analysis of immune-mediated liver dysfunction in non-small cell lung cancer. International Immunopharmacology 2020; 83: 106537.
[2].Lilan Yi JF, Ruolan Qian, Peng Luo and Jian Zhang Efficacy and safety of osimertinib in treating EGFR-mutated advanced NSCLC:A meta-analysis. International Journal of Cancer 2019; (145): 284-95.
[3].梁锌, 石菊芳, 杨剑, 陈万青. 中国医学科学院肿瘤医院5222例肺癌手术患者住院费用影响因素分析. 中国肿瘤 2019; 28(12): 922-6.
[4].李亚静，王琳珊，董占军 邢赵刘. 非小细胞肺癌基因变异与靶向治疗药物的选择. 中国临床药理学杂志 2018; 34(24): 2879-83.
[5].Soria J-C, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in UntreatedEGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine 2018; 378(2): 113-25.
[6].国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录（2019年版）. 国家医疗保障局，人力资源保障部, 2019.
[7].（2020.V3）NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌. National. Comprehensive Cancer Network, 2020.
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审批编号CN-68498 过期日期2021-11-12
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