（北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心外景）
大手拉小手 推动医养结合医疗资源布局
落实分级诊疗，要解决基层医疗卫生机构“接得住”的问题。2012年，在北京市朝阳区政府、区卫生健康委和首都医科大学附属北京朝阳医院的大力支持与积极推进下，六里屯社区卫生服务中心正式成为首都医科大学附属北京朝阳医院医联体的主要成员单位之一。
“我们的胃肠镜学科、呼吸学科、血液透析科等都是那几年在医联体的支持下建立起来的。在医联体的帮助下，我们在规范化建设等方面少走了很多弯路。”六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰说。医联体建立后，结合辖区内慢性病、常见病人口的结构和需求，六里屯社区卫生服务中心与首都医科大学附属北京朝阳医院心内科、急诊科、神经内科、呼吸科、肿瘤科、肾内透析科等业务科室对接。对接的科室实行责任主任制，并通过全脱产学习进修、专业培训、出诊带教、查房会诊等方式，为中心培养了医护人才，提升了他们的诊疗能力，拓宽了科室视野，也带动了中心的发展。同时，首都医科大学附属北京朝阳医院定期安排专家前来坐诊，使群众在家门口就能享受到知名专家的诊疗服务。
此外，首都医科大学附属北京朝阳医院的远程放射诊断中心、远程医学诊疗平台、区域PACS（影像归档和通信系统）平台，使得心电图从社区卫生服务站到社区卫生服务中心再到首都医科大学附属北京朝阳医院的实时阅图分析诊断及超声影像的互动检查诊断成为现实，实现了“拍片在社区、诊断在大医院”的目标，极大方便了患者。远程会诊、远程疑难病例讨论、远程教学查房、医联体远程培训等协同医疗模式，有效推进了中心与首都医科大学附属北京朝阳医院的同质化管理，也确保了疫情防控常态化下的培训不间断。
六里屯社区卫生服务中心与首都医科大学附属北京朝阳医院发挥医联体的专业优势，建立了规范的转诊制度和流程，打通了双向转诊、会诊、特殊检查的绿色通道。中心接诊的危重症患者可上转至首都医科大学附属北京朝阳医院，使其得到及时、有效、方便、快捷的诊治；通过双向转诊平台转诊到首都医科大学附属北京朝阳医院的患者，可享受门诊、手术和大型检查的优先待遇；同时，首都医科大学附属北京朝阳医院的慢性病、康复期、术后等轻症患者也可转至中心接受延续治疗。此外，在医保政策下，每位患者还可节约650元的二次住院起付金，减轻了患者及其家属的经济及精力负担。
在全科医护防团队的基础上，六里屯社区卫生服务中心与首都医科大学附属北京朝阳医院建立了由该院专科医生、社区全科医师、社区护士、健康管理师等组成的慢性病管理专全团队。目前，双方已成立了高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等4支专全团队，建立了社区慢阻肺患者管理系统，并获得了专利。专全团队和社区慢阻肺患者管理系统的建立，真正为慢性病患者的诊疗提供了延续的医疗服务和高质量的协同服务，并实现患者长期管理的目标。
在医联体发展的基础上，2018年，中心与首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科建立了合作病区（即老年综合内科序贯治疗康复病区），2019年建立了呼吸机依赖患者康复中心，开启了紧密型医联体实践的先河。在合作病区，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科委派科主任及护士长各1名，任病区主任和病区护士长，常驻病区查房带教，每周进行业务培训，规范病区诊疗流程，提升了中心医务人员的能力，也促进了中心检查、检验、院感、护理等各部门的同质化建设。中心每年收治住院患者3000多人次，住院人次数明显上升，病床使用率达95%。同时，中心还扩展了医疗技术范围，目前可开展超声引导下深静脉穿刺、盲插空肠置管等技术，可接诊脓毒症、慢阻肺急性加重、呼吸衰竭、心梗后心衰、脑血管病康复等序贯治疗康复患者。
依托医联体的资源优势，六里屯社区卫生服务中心也不断拓展自我“造血”功能，每年都选派多名医务人员到首都医科大学附属北京朝阳医院全脱产学习进修。2019年至2020年，中心共选派37人到该院学习进修。
留住的是人才，获益的是百姓。“提升基层医疗卫生机构服务能力，推动医养结合医疗资源布局，就需要医联体内部的大手拉小手。”刘运杰说。
做实家医服务 筑牢医养结合服务网底
合作病区责任主任王涛（左3）查房
“社区卫生服务中心的服务对象很大一部分是老年人。随着年龄的增长，高血压、糖尿病、心血管病以及肿瘤的发病率逐渐升高，这是困扰老年人的主要问题。”刘运杰说，“社区卫生服务中心就是要把工作做实、做精，把慢性病的管理和治疗弄懂、弄透。”
2017年，六里屯社区卫生服务中心建立了家庭医生签约服务中心。截至目前，中心已建立了25支家庭医生服务团队。每一支家庭医生服务团队以全科医师为团队长，并纳入全科护士、中医责任医师、预防保健人员、药师等，为签约居民提供更专业、更有针对性的健康咨询、合理用药、巡诊等服务，提供符合辖区百姓特点的多项签约特色服务。比如，在规定的基础服务包的基础上，中心推出了特色服务签约包，即稳定期精神残疾人日间康复照料定制服务包、高血压患者身心管理健康服务包。同时，朝阳区区域家庭医生签约管理平台和“朝阳健康”App等智能医疗服务包也相继上线，通过互联网为百姓提供了个性化的家庭医疗服务。
此外，中心不断探索服务内涵，优化服务流程，做实、做细、做精家庭医生特色签约服务，特别是将特殊人群的家医签约工作落到实处，将中医药服务纳入家医签约服务，并为辖区内49户77名80岁以上的签约老人提供“一键呼”电话服务。“一键呼”电话和急救中心的急救电话进行捆绑，为构建居家养老服务体系奠定基础。同时，家庭医生服务团队也可通过“一键呼”电话及时进行随访，快速解决老人的医疗需求。
刘运杰说：“家庭医生要对自己负责的签约居民真正做到心中有数。签约居民中有多少人身体健康？有哪些人患有重病？患有高血压、糖尿病的人数有多少？哪些人需要肾透析？家庭医生对这些都要做到分类梳理、精细化管理。而对于即将步入老年的签约居民，家庭医生也不能放手不管，应该提早介入，未病先防。”
2017年10月，六里屯社区卫生服务中心积极响应北京市和朝阳区卫生健康委关于家庭医生签约、养老服务等的相关要求，在原有家庭医生签约上门巡诊的基础上成立了家庭病床科，为辖区空巢、高龄、失独等特殊人群，特别是因病行动不便符合建床条件的居民建立家庭病床，提供上门医疗、护理、康复等服务。家庭病床科的医护人员一般每周查床1次，也可根据特殊人群病情调整查床次数，护士也会按照家庭病床的医嘱提供护理、饮食、用药指导等服务。另外，中心还为出诊的医护人员配备了信息化出诊包。
家庭病床服务切实解决了病情确有需求但行动不便的患者及家属的实际困难，深受辖区百姓的欢迎。特别是在新冠肺炎疫情防控期间，这部分患者的医疗需求更为迫切。六里屯社区卫生服务中心在做好各项疫情防控措施的前提下，持续为这部分患者提供上门服务和基本医疗保障，解决了他们的燃眉之急。2020年，六里屯社区卫生服务中心共建立家庭病床45张，上门查床746人次，上门置管、输液、巡诊660人次。截至去年年底，中心共为123名行动不便的老人建立了家庭病床。
此外，六里屯社区卫生服务中心以老年患者为中心，不断改善就医流程，更好地满足老年患者的需求，提高老年患者满意度。自助挂号机有效缓解了老人就诊排队问题，并实现先诊疗后付费；预约复诊服务以及医技系统、收费系统、药房系统、医生诊疗平台的有效互通，不仅简化了患者的就诊流程，改善就诊体验，同时优化了中心的业务流程，提升了服务质量；建立家庭驿站，为患者提供就诊咨询、轮椅、饮用水、老花镜、纸笔等暖心便民服务；开展中草药快递业务，提供极简取药、长处方、送药上门等服务；不断完善无障碍服务设施和标识系统，为老人提供安全、舒适和便捷的服务。
按照《北京市卫生健康委员会关于开展2020年老年友善医疗机构建设工作的通知》等相关文件要求，六里屯社区卫生服务中心对标对表梳理完善，积极开展老年友善医疗机构、老年健康服务示范基地、老龄健康医养结合远程协同服务试点等的建设。刘运杰介绍，中心还将规划出500平方米的区域，建立30张床位的安宁疗护病区，并按照安宁疗护要求及老人健康服务特点进行装修改造，更换老年多功能侧翻床，配备电动起立床，细化老年评估室的建设，尽量为患者提供舒适的安宁疗护环境。同时，中心还将探索制订安宁疗护病区的出入标准和照护规范等，力争打造社区安宁疗护病区样板，不断增加老年服务供给，提升老年健康服务体系建设水平。
护士上门提供护理服务
文：高艳坤 杨金伟
编辑：吴刚
审核：韩璐