作者 | 朱倩
单位 | 武进人民医院
前 言
成熟的红细胞是无细胞核的，成分是蛋白质和铁，有运输氧的功能。但是人体内细胞生长不可能没有细胞核，所以有核红细胞实际上是未成熟的红细胞。正常成人外周血中不能见到，在出生1周之内的新生儿外周血中可见到少量。
因有核红细胞不会出现在正常人血涂片中，一旦出现，则多为病理状态，常见于一些溶血性贫血、急性大量失血、严重的组织缺氧、急慢性白血病、恶性肿瘤、骨髓纤维化症等疾病[1]，因此有核红的出现与患者疾病的诊断及预后判断由一定的相关性[2]。但是机器做出来有核红细胞的结果就一定准确吗？
案例经过
门诊标本，5岁男性，健康查体，血常规散点图如下：
图1 IPU散点图界面
如图我们可以看见WNR图上左侧有一堆红色点，并且有核红细胞参数（NRBC）百分比为1.3%，根据国际41条复检规则[3]，对该标本进行推片复检，结果如下：
图2 油镜下图
镜检并未发现有核红，却有很多的嗜多色红细胞，难道是这些红细胞被计数为有核红了？
嗜多色性红细胞为未完全成熟的红细胞，胞质中残留有核糖体等嗜碱性物质，在瑞氏染色下，红细胞胞质内全部或局部呈蓝灰色，见于各种原因的增生性贫血。
而计数有核红细胞的WNR通道使用的是核酸荧光染色流式细胞技术，首先使用低渗强酸的溶血素对血细胞进行破坏，除嗜碱性粒细胞外的血细胞均被溶解为裸核，再利用前向散射光和侧向荧光检测细胞大小和核酸含量进行计数分类，由此推断，可能是由于嗜多色红细胞内的RNA与荧光染料结合从而被误认为是有核红。
等等，刚不是说检测前会先溶血么？那这些嗜多色红细胞理论上会被破坏吧，怎么还能被检测到呢？让我们做个实验看看。
挑选一个正常标本，与该异常标本一起，用WNR溶血素按1:2稀释混匀，静置15分钟后推片染色，结果如下：
图3 正常标本与WNR溶血剂作用后
图4 正常标本与WNR溶血剂作用后
图5 问题标本与WNR溶血素作用后
从图3、4镜检涂片可以看出，红细胞和白细胞被破坏溶解，图4中嗜碱性粒细胞保持完整，与之前所介绍的WNR通道原理一致，但是图5中红色箭头处却可见完整红细胞。因此证实了确实有部分嗜多色红细胞未被溶解，继而被染色计数为有核红细胞。
案例分析
为何此标本有红细胞未被溶解呢？笔者推测有以下两个可能：
1、嗜多色红细胞内容物为嗜碱性，与嗜碱性粒细胞类似，那么会不会是酸碱性的原因导致部分嗜多色红细胞未溶解呢？
2、正常红细胞膜是由胆固醇（Ch）和磷脂（PL）组成的非对称性双分子层结构，当血液中存在较高水平的胆红素时，会引起Ch与PL比值增高，使非对称性双分子层结构发生改变，红细胞膜组成成分异常[4]。
WNR溶血素所用主要成分为季铵盐表面活性剂，季铵盐表面活性剂为一种阳离子表面活性剂，对结构发生改变的RBC膜上PL溶解能力减弱，PL与RBC膜上蛋白分离作用也减弱，最终导致RBC膜不能被破坏[5]。查看该患者生化结果，如下所示，胆红素明显升高。
图6 生化结果
另外，溶血后镜检图片中可见大量蓝色杂质，与之前文献报道的洁芙柔消毒凝胶经瑞氏-吉姆萨染色后的形态相似[6]，怀疑是否溶血素和消毒凝胶有相似物质从而被染色。
总 结
本实验室使用的血液分析仪已经可以排除有核红细胞和难溶红细胞对于白细胞检测的干扰，同时也给出了更多的报告参数和异常报警，仪器进步的同时也要求检验工作者加强自身的责任心和提高形态学辨识能力，并通过建立完善的复检规则，防止漏诊误诊，保证检验结果的准确性。
近年来红细胞形态学的复检逐渐被重视，根据《ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议》[7]，当红系异常时，需检查红细胞形态学，在显微镜下观察1000个红细胞。其中嗜多色红细胞在5%-20%时报告2+，＞20%时报告3+。
参考文献
[1]陈海生.,外周血有核红细胞自动检测应用研究[J].现代医院,2011, 11(6): 69-70.
[1]Stachon A, Holland-Letz, Tim, Krieg, Michael. Highin-hospital mortality of intensive care patients with nucleated redblood cells in blood[J]. Clinical Chemistry and LaboratoryMedicine, 2004,42(8): 933-938.
[3]Clinical Hematology, Department of Laboratories, Barnes-JewishHospital, St. Louis, Missouri, USA. The international consensus groupfor hematology review:suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis.
[4]唐金凤,张有三,肖长久,难溶红细胞导致白细胞假性增高一例[J].寻医问药,2012,10(9):557.
[5]王梅,唐超,陈宏础,漆嘉梨,红细胞膜脂成分的变化与白细胞计数假性增高的关系[J].重庆医科大学学报,2002,27(3):284-288.
[6]曹波,郁飞,陈红兵,洁芙柔消毒凝胶对新生儿末梢血液分析的影响[J].临床检验杂志,2011,29(7):557.
[7]L PALMER, C BRIGGS, S MICFADDEN, et, ICSH recommendations for the standardization of nomenclatureand grading of peripheral blood cell morphological features[j]. Int J Lab Hematol, 2015,37(3):287-303.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼